Radiolog-mangel bidrar til uønskede hendelser

Meldeordningen har over en fire års periode mottatt 203 meldinger om uønskede hendelser i forbindelse med tolkning og beskrivelse av radiologiske bildeundersøkelser.

Funnene viser at forsinket granskning, mangelfull informasjonsflyt ved endret bildebeskrivelse og stort arbeidspress blant radiologer bidro til forsinket diagnostikk og behandling.

Nå har Helsedirektoratet sendt ut et læringsnotat.

Forsinkelser på flere år
Forsinkelsene som fremkom i meldingene var på alt fra få timer og opptil hele syv vår.

Ifølge Helsedirektoratet førte forsinkelse i noen tilfeller til overbehandling/for intensiv behandling, feil behandling eller at det var for sent å gi behandling som kunne hatt effekt. En rekke hendelser medførte betydelig prognosetap, som spredning av kreft og/eller forverret tilstand.

Åtte av meldingene gjaldt dødsfall.

Underbemanning
Mange meldinger beskrev vanskelige arbeidsforhold som underbemanning, ubesatte stillinger, mangel på faste vikarer, for stor arbeidsmengde og få overleger som bidragende faktorer til hendelsene.

Foruten faktorer knyttet til arbeidsforhold og bemanning, var det fire andre hovedgrupper av faktorer som bidro til uønskede hendelser: Manglende/forsinket granskning, manglende kvalitetssikring av tilbakemeldingsrutiner ved endret beskrivelse, forsinket dobbeltgranskning og IT-løsninger/begrenset brukervennlighet

«Et ressurs- og ledelsesproblem»
Seksjonsleder i Helsedirektoratet, dr.med. Øystein Flesland, mener situasjonen er bekymringsfull.

– Jeg synes dette er et alvorlig og et ganske omfattende problem – og først og fremst et ressurs- og ledelsesproblem. Vi ser at vi får meldinger fra hele landet om dette, sier Flesland til Dagens Medisin.

I læringsnotatet vises det til at etablering av rutiner som sikrer at beskrivelser kommer fram til rett lege innen nødvendig tid, kan bidra til økt pasientsikkerhet.

– Er mangel på folk eller mangel på rutiner den største utfordringen?

– Det kan variere fra sted til sted, men mangel på folk er opplagt et problem i hvert fall i noen områder i landet.

Materialet omfatter hendelser både med leger i spesialisering og med spesialist som primærgransker. I mange meldinger fremgikk ikke hastegrad eller tidspunkt for undersøkelsene.

Feiltolkning
Dette var de viktigste hovedgruppene av uønskede hendelser:

Funn ble oversett. For eksempel utgjorde falsk negative beskrivelser tre av fire hendelser.

Feiltolkninger, som at godartede forandringer var beskrevet som maligne eller at det ble stilt en gal diagnose.

Forsinket beskrivelse, som manglende eller forsinket primærgranskning eller forsinket dobbeltgranskning der dette var indisert.

Les også: Dobbeltgransking førte til endret utredning