Uvitenhet – eller feilaktig skråsikkerhet

Mark I. Evans, MD, professor i obstetrikk og gynekologi, Mt. Sinai School of Medicine, New York
JEG VISER til debattilsvar fra Torbjørn Moe Eggebø og Guttorm Haugen på nett i Dagens Medisin 19.04.2016. Deres innlegg, «Fosterreduksjon ved ukompliserte tvillingsvangerskap», kan rammes godt inn av følgende sitater fra henholdsvis Abraham Maslow og Mark Twain: «Når man bare har en hammer, ser alle problemer ut som en spiker» – og «Problemer skapes ikke av uvitenhet, men av feilaktig skråsikkerhet».
Eggebø og Haugen beskriver de faktiske problemene, men gjenkjenner dem ikke som sådan. Det er utført færre enn 50 fosterreduksjoner i Norge, det vil si at ingen er kompetente til å utføre prosedyren. Det er angivelig ingen, eller få, leger som kan utføre korionbiopsi (CVS, chorionic villus sampling).
FEILAKTIG. Eggebø og Haugen hevder jeg ikke har tatt hensyn til korionisitet i mine analyser. Deretter anvender de feilaktig data fra monokoriote (MC) tilfeller til å konkludere om dikoriote (DC) tilfeller – selv om disse i realiteten er ulike entiteter. Jeg har siden 1988 publisert dusinvis av artikler og bok-kapitler om dette temaet. Vi har alltid vært tydelig på at vi kun utfører fosterreduksjon (FR) med kaliumclorid (KCl)-injeksjon på DC-multipler.
Våre data viser lavere spontanabortrate og mindre morbiditet hos DC-multipler redusert til et lavere antall fostre.
Eggebø og Haugen viser til data fra Sebire m.fl. som viser forskjellene i risiko for spontanabort/tidlig fødsel mellom MC og DC svangerskap. Til opplysning begynner DC-grafen først ved 16 uker. Tror dere virkelig at det ikke forekommer spontanaborter tidligere?
Les også: Faglige råd i fosterreduksjonssaken
DATA OG RISIKO. Data fra Foreningen for assistert befruktning; Society for Assisted Reproductive Technologies (SART) – som er den egnede kontrollgruppen ettersom 67 prosent av tvillingsvangerskap skyldes assistert befruktning – viser spontanabortrate på over ti prosent.
Syv til åtte prosent er faktisk et konservativt anslag. Vår spontanabortrate på 2,5 prosent, frem til uke 24, er en tydelig forbedring og gjør seg gjeldende i tilfeller både med og uten påviste fosteravvik.
Tallrike studier antyder risiko for cerebral parese på én prosent per tvilling mot to promille for singleton.
EKSTREMT LITEN STUDIE. Den israelske studien av Hasson m.fl. er en ekstremt liten studie med kun åtte tilfeller utført før 15 uker – etter siste menstruasjon. Ingen slutninger kan trekkes fra en så liten studie – og enda mindre kan man referere til denne som «best evidens». Til opplysning har Lipitz (m.fl.) på det største FR-senteret i Tel Aviv, cirka fem kilometer unna Hasson, utført om lag 100 ganger flere fosterreduksjoner enn Hassons senter. Resultatene til Lipitz speiler resultatene fra min – og andre erfarne klinikker.
Eggebø og Haugen hevder at det «er teknisk vanskelig å utføre fosterreduksjon tidlig i svangerskapet». Jeg har utført tusenvis. Jeg har aldri opplevd en umiddelbar komplikasjon, og både spontanabort- og prematuritetsratene forbedres.
IRRELEVANT. Videre hevder de at «komplikasjonsraten ved fostervannsprøver øker jo tidligere man tar prøven». Vi er enige. Det er derfor vi utfører CVS. Jeg har selv utført nær 20.000 slike.
De hevder at MC tvillingsvangerskap «har fått bedre prognose de siste femten årene på grunn av laserbehandling ved transfusjonssyndrom». Dette er sant, og laserbehandling utføres i andre trimester. Imidlertid er spontanabortratene fremdeles på over ti prosent og nevrologiske skader ses hos overlevende i seks–tolv prosent av tilfellene. Dette er fullstendig irrelevant i diskusjonen om DC-tvillinger som i dag utgjør omtrent 80 prosent av tvillingsvangerskapene, og som bedre utredes og behandles i første trimester.
FORBEDRET PROGNOSE. Min rutine er å utføre detaljert ultralyd samt CSV ved uke 11–12 – etter siste menstruasjon – vanligvis på ett foster mer enn pasienten ønsker å beholde, utføre molekylær testing i løpet av natten – på 21, 18, 13, X og Y – for så å utføre selve fosterreduksjonen påfølgende ettermiddag.
Denne prosedyren kan også utføres trygt fra om lag midten av uke 10, men da på bekostning av mindre detaljert ultralyd. Uansett gir dette betydelig forbedret prognose sammenlignet med fortsatt tvillingsvangerskap. DC-fosterreduksjon har best resultat mot slutten av første trimester sammenlignet med senere i svangerskapet.
Les også: Selvbestemt fosterreduksjon av tvillinger

RÅD TIL NORGE.
Dette er mine anbefalinger for Norge:
- Send et par unge fostermedisinere til en travel klinikk, for eksempel i London eller Paris, der de kan lære seg korionbiopsi, fosterreduksjon og laserbehandling.
- La deres norske arbeidssted bli referansesenter i Norge!
- Diagnostisér i første trimester ved å la CSV erstatte fostervannsprøve som standardprosedyre.

I Danmark, der de har et velfungerende screeningprogram i første trimester, er CSV nå tre ganger så vanlig som fostervannsprøve, med samme lave komplikasjonsrater.

Mathias Barra, Liv Ariane Augestad og Samantha Salvesen Adams har bistått i arbeidet med å oversette dette debattilsvaret fra Mark I. Evans.
Ingen oppgitte interessekonflikter

Fosterreduksjon
DM-nett 11/2-2014: Reidar Pedersen: «Om «fosterreduksjon»
DM-nett 26/2-2016: Ole-Erik Iversen: «Kan bli ny runde om reservasjonsrett»
DM 6/2016: Kjell Å. Salvesen: «Selvbestemt fosterreduksjon av tvillinger»
DM-nett 4/3: Tilde Broch Østborg: «Prinsipper og følelser om fosterreduksjon»
DM-nett 12/4: Mathias Barra/Liv Ariane Augestad: «Faglige råd i fosterreduksjonssaken?»
DM-nett 19/4: Torbjørn Moe Eggebø/Guttorm Haugen: «Fosterreduksjon ved ukompliserte tvillingsvangerskap»