Nyheter for deg som jobber i helsevesenet

 
  • DM Pharma
  • Annonsere
  • Kontakt oss
  • Nyhetsbrev
  • RSS
  • Facebook
  • Twitter
  • Ledig jobb
  • Logg inn

Faglige råd i fosterreduksjonssaken?

Begår Nasjonalt senter for fostermedisin et overtramp med tanke på eget mandat – som er å opplyse beslutningstakerne, ikke å beslutte?

Annons:

Mathias Barra, har Ph.D. i matematisk logikk og jobber med helsetjenesteforskning ved HØKH.
Liv Ariane Augestad, lege og postdoktor ved Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo

LOVAVDELINGEN i Justisdepartementet fastslo i februar at abortloven åpner for såkalt fosterreduksjon (FR), det vil si selektiv abort på ett eller flere av fostrene i et flerlingesvangerskap. Debatten rundt 2 til 1-reduksjon – det å abortere ett av to fostre – har blitt særlig betent.

FR ble utviklet av Dr. Mark I. Evans på 1980-tallet som et svar på komplikasjoner ved multiple svangerskap – ofte tre eller flere fostre – en uønsket konsekvens av mindre presis kunstig befruktning enn man har i dag. Ved tre eller flere fostre er risikoen så høy for svangerskapskomplikasjoner og alvorlig morbiditet hos fostrene – hvis de overhodet overlever – at FR ble ansett som en nødvendig prosedyre. Evans er i dag president for blant andre International Fetal Medicine and Surgery Society Foundation og professor i fostermedisin ved Mount Sinai Medical School of NY.

Les også: Selvbestemt fosterreduksjon av tvillinger


INNGREPSRISIKO? Det er relativt prevalent med motforestillinger til abort generelt. «Celleklumpektomi» eller «fosterdrap»; spennet er stort i oppfatninger om hva abort er. Imidlertid har religiøst funderte argumenter måttet vike for sekulære, og abortmotstand dreier seg i all hovedsak om å lete etter dokumenterbare skadevirkninger av abort.

I Norge har leder ved Nasjonalt senter for fostermedisin (NSFM), Dr. Torbjørn Eggebø, gått offentlig ut med at det finnes en inngrepsrisiko, en viss sannsynlighet for spontanabort av gjenværende foster i forbindelse med FR, på 15–20 prosent under norske forhold. NSFM hevder også at det ikke finnes evidens for medisinsk gunstige effekter.

Eggebø «frykter at det åpnes for» FR (1). Både regjeringens nettsider, Helsedirektoratet og andre offentlige sider videreformidler samme informasjon.

FÆRRE ER BEDRE. Dette er ikke så underlig. Eggebø forteller i en epost-utveksling (19.03.6) med oss at han i et møte om FR i Helsedirektoratet i 2014 ga dette anslaget. Eggebø hevder at komplikasjonsraten de oppga, bygger på en antakelse om at norske leger er uøvde i FR og henviste til én enkelt israelsk studie av 32 fosterreduksjoner for å belegge påstanden om «ingen gunstige effekter». Han la til at FR må utføres etter 12. uke, og dermed er vanskelig å forene med selvbestemt abort. Vedlagt lå en oversiktsartikkel fra 2014 (2) forfattet av Evans og medforfattere.

Oversiktsartikkelen «Fetal reduction: 25 years' experience» – en type fagartikkel som søker å samle all tilgjengelig kunnskap om et tema ved å sammenstille resultatene fra relevante studier – oppsummerer evidensen om FR gjennom 25 år og 70 forskningsartikler slik: «If one’s definition of success is a healthy mother and healthy family, for both morbidity and mortality, the data show conclusively with multiples, fewer is always better».

KOMPETANSE. I en sammenheng der diskusjonen går på lovligheten av en prosedyre, og ikke hensiktsmessigheten av å innføre prosedyren ved et bestemt sykehus, vil faglig rettledning måtte ta en ulik form.


Det er ikke nødvendigvis irrelevant eller uvanlig at kirurgiske inngrep og prosedyrer krever erfaring og kompetanse for å oppnå gode resultater. Men Eggebø etterlater et inntrykk av at FR medfører en iboende spontanabortrisiko på femten prosent – når evidensen tilsier at den ligger på to–fem prosent når inngrepet er utført av kompetent personell, og manglende norsk kompetanse omskrives til «under norske forhold».

Dette har blitt videreformidlet og gjentatt i samtlige riksdekkende medier som om at gjenværende foster løper en større spontanabortrisiko ved FR enn om svangerskapet fortsatte som tvillingsvangerskap.

GUNSTIGE EFFEKTER. Et tvillingsvangerskap har forhøyet risiko for spontanabort på åtte prosent. Etter en vellykket fosterreduksjon i uke 12 faller spontanabortraten for gjenværende foster til 2,5 prosent (2,6). Imidlertid finnes en inngrepsrisiko for spontanabort i forbindelse med å gjennomføre FR. Ifølge tallene fra Evans har det gjenværende foster høyere sannsynlighet til å overleve hele svangerskapet dersom inngrepsrisikoen for spontanabort er 5,6 prosent eller lavere. I oversiktsartikkelen estimeres inngrepsrisikoen til å være fra to til fem prosent. Med andre ord: En forhøyet risiko for spontanabort i forbindelse med FR oppveies av en redusert sannsynlighet for spontanabort i de gjenværende månedene av svangerskapet.

Dessuten, dette er før man tar hensyn til alle de andre gunstige effektene; dem som Eggebø hevder at ikke finnes, men som oversiktsartiklene er utvetydige på at er betydelige (2,5,6). I en veileder utarbeidet av Norsk Gynekologisk forening (3) leser vi at tvillinger har «cirka fire ganger høyere perinatal dødelighet enn ved ett foster, omtrent det samme gjennom 40 år (1967–2009, opplysning MFR)». Mor opplever betydelig økt risiko for alvorlige svangerskapskomplikasjoner, og fostrene har økt risiko for en rekke medisinske tilstander, der en syv ganger høyere risiko for cerebral parese (2,6) er blant de mer alvorlige.

KRUMSPRING. Etter utført FR har derimot, etter alle gjeldende normer for faglig redelig rapportering av vitenskapelig evidens, gjenværende foster fått redusert risikoen for slike komplikasjoner til samme nivå som for ordinære singel-svangerskap. Dette velger altså fagmiljøet å kalle «ingen gunstige effekter».

For å få til dette krumspringet, må Eggebø se bort ifra oversiktsartiklene. I stedet viste han til én enkelt, liten, studie fra Israel da vi etterspurte evidens. Denne studien (4) viste «ingen effekter»; siden den ikke kunne påvise dem med et så skrint utvalg. Helt generelt teller ikke «ingen påvist effekt» som evidens når studien har for lite utvalg til å påvise effekter som eksisterer. I tillegg så ikke denne studien på fosterreduksjon utført ved anbefalt tidspunkt, noe som leder til Eggebøs påstand om at FR må utføres etter 12. uke.

FEILAKTIG. Eggebø hevder at fosterreduksjon er problematisk sett i sammenheng med selvbestemt abort ettersom adgang til slik er begrenset til 12. uke, mens fosterreduksjon bør utføres senere.

Dette er direkte feilaktig, både med hensyn til abortloven, som gir adgang til selvbestemt abort ut 12. uke, og med hensyn til når FR helst bør finne sted, som er mellom niende og tolvte uke avhengig av om man ønsker å komplimentere prosedyren med fosterdiagnostikk for å selektere det fosteret som skal bringes frem. Ergo sammenfaller de to siste ukene av perioden med selvbestemt abort med det medisinsk optimale vinduet for FR.

OVERTRAMP? Hvorfor vurderer fagmiljøet evidensen på en såpass aparte måte? Hva er årsaken til at de frykter fosterreduksjon? Kan det hende at fagekspertisen er offer for såkalt confirmation bias; det fenomenet at man overser fakta som ikke støtter eget grunnsyn, mens informasjon som støtter eget syn, vektlegges mer enn rimelig er. Begår Nasjonalt senter for fostermedisin (NSFM) her et overtramp med tanke på eget mandat, som er å opplyse beslutningstakerne, ikke å beslutte?

Vi er ikke spesialister i fostermedisin, men en del av jobben som forsker er å kunne forstå vitenskapelige artikler, og i så måte snakker kunnskapsoppsummeringene (2,5,6) for seg selv. I dette tilfellet øyner vi ingen sammenheng mellom konklusjonen fagmiljøet trekker og evidensen de benytter.

Som Dr. Evans selv uttrykte det: «Using my work as the basis for a conclusion exactly the opposite of my data and professional opinion is ridiculous».

PROSEDYRENS IBOENDE RISIKO. Eggebø skriver til oss: «Fagmiljøenes holdning (Oslo og Trondheim) er skeptiske til at det skal åpnes for fosterreduksjon av frisk tvilling».

Det er et alvorlig problem for den opplyste debatten dersom presumptivt nøytrale faginstanser misbruker sin autoritet og agerer som moralpoliti. Det tilhører en annen og mer paternalistisk tid at medisinere skjuler for omverdenen at det er god empiri for at FR faktisk har gevinst både for mor og gjenværende foster, og presenterer antakelser om egen inkompetanse som prosedyrens iboende risiko.

I dagene 5.–7. april fant Nordic Network of Fetal Medicine kongress sted i København, og FR var viet en egen sesjon. Vi håper et samlet nordisk fagmiljø diskuterte evidensen som foreligger, og er spent på konklusjonene. I mellomtiden har Dr. Evans, som vi har korrespondert med under arbeidet med denne kronikken, tilbudt seg å forelese for norske beslutningstakere om fosterreduksjon dersom de ønsker det. Han får siste ord: «Be happy to help. Fetal reductions needs to be part of the options for Norwegian (and all) women».

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser:
1) Frykter konsekvensene av fosterreduksjon [Internet]. Dagens Medicin. [cited 2016 Mar 20]. Available from: http://www.dagensmedisin.no/artikler/2016/02/18/frykter-konsekvensene-av-fosterreduksjon/
2) Evans MI, Andriole S, Britt DW. Fetal reduction: 25 years’ experience. Fetal Diagn Ther. 2014;35(2):69–82.
3) Børdahl PE, Johnsen SL, Iversen JK, Tappert C. Tvillinger [Internet]. Tvillinger. 2014 [cited 2016 Mar 24]. Available from: http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-fodselshjelp-2014/Tvillinger/
4) Hasson J, Shapira A, Many A, Jaffa A, Har-Toov J. Reduction of twin pregnancy to singleton: does it improve pregnancy outcome? J Matern-Fetal Neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet. 2011 Nov;24(11):1362–6.
5) Evans MI, Ciorica D, Britt DW, Fletcher JC. Update on selective reduction. Prenat Diagn. 2005 Sep;25(9):807–13.
6) Evans MI, Kaufman MI, Urban AJ, Britt DW, Fletcher JC. Fetal reduction from twins to a singleton: a reasonable consideration? Obstet Gynecol. 2004 Jul;104(1):102–9.

Kommentarer

Nyheter fra startsiden

DM Arena-møter

Nyhetsbrev

Vil du abonnere på vårt nyhetsbrev?

Klikk her!