– Inseminasjon til flere barnløse

TRONDHEIM: Den nederlandske studien, som er publisert i januarutgaven av BMJ, har tatt for seg par som enten er uforklarlig barnløse, eller der mannen har lett nedsatt sædkvalitet. 602 par ble randomisert til enten å motta prøverørsbehandling (IVF) med overføring av ett embryo, IVF i en modifisert naturlig syklus, eller inseminasjon med kontrollert stimulering av eggstokkene.
– Studien viser at etter 12 måneder har omtrent like mange blitt gravide i alle de tre gruppene, sier Liv Bente Romundstad, som har skrevet en Editorial for BMJ til studien.
Romundstad er post.doc. ved Institutt for Samfunnsmedisin ved NTNU, og gynekolog ved Spiren Fertilitetsklinikk.
Omtrent like mange gravide
Primærendepunktet i studien, med førsteforfatter AJ Bensdorp, var fødsel av ett friskt barn som følge av en graviditet som oppsto innen 12 måneder etter randomisering.
52 prosent av parene i IVF-gruppen fødte ett friskt barn. Det samme gjaldt for 43 prosent av parene som fikk IVF i naturlig syklus, og 47 prosent av parene som fikk inseminering.
IVF-gruppen fikk behandling i maksimalt tre sykluser, mens de andre to gruppene fikk behandling i maksimalt seks sykluser.
Gjennomsnittlig tid før graviditet var på 8,04 måneder for IVF-gruppen, på 8,32 måneder for IVF i naturlig syklus og på 8,39 måneder for inseminasjonsgruppen. Forskjellene var ikke signifikante.
– Må få konsekvenser
Romundstad sier dette er bunnsolide funn i en studie av høy kvalitet fra kompetente fertilitetseksperter, og at resultatene bør sette inseminasjon i et nytt lys. De siste årene har man nemlig nesten ikke utført inseminasjon ved norske sykehus.
– Det har først og fremst vært på grunn av fortolkningen av dagens refusjonsordning, der hvert par får økonomisk støtte til tre forsøk gjennom det offentlige. Ettersom det er større sjanse per forsøk for å lykkes med IVF, har man anbefalt dette fremfor inseminasjon, mener Romundstad.
Hun påpeker at inseminasjon er mindre invasivt og en mindre påkjenning for kvinnen –med mindre hormoner.
– Dermed må disse resultatene få konsekvenser. Det er et prinsipp i medisinen at man skal behandle så lite som mulig, men så mye som nødvendig, sier Romundstad.
Mindre ressurskrevende
Inseminasjon er også langt mindre ressurskrevende for klinikkene enn IVF, fordi man unngår egguttak, dyrking av embryoer i laboratoriet og tilbakeføring av befruktet egg.
– Selv om man trolig må prøve noen flere ganger med inseminasjon, vil det høyst sannsynlig innebære lavere kostnader, sier Romundstad.
Det er også vist i flere studier at det går bedre med barn som unnfanges ved inseminasjon, sammenlignet med barn som unnfanges ved IVF.
– Dette gjelder risiko for prematur fødsel, fosterdød og lav fødselsvekt, og styrker argumentasjonen for at inseminasjon bør vurderes hos par med uforklarlig barnløshet eller lett nedsatt sædkvalitet.
«Uklar DRG-ordning»
Romundstad mener at dagens DRG-ordning for inseminasjon virker uklar, og at det bør presiseres dersom det er en egen DRG-takst for inseminasjon, som ikke berører ordningen med tre prøverørsmuligheter for hvert par.
– Finansieringssystemet må være hensiktsmessig, slik at man kan råde hvert enkelt par på medisinsk grunnlag, og ikke på grunnlag av finansieringen, sier Romundstad.
En annen årsak til at man har vært tilbakeholden med inseminasjon, er at man har ment det er en økt risiko for tvillinger.
– Fordi kvinnen stimuleres, kan det dannes flere eggposer. Men i denne studien har man avbrutt forsøket dersom det er for mange follikler. Dermed ble det omtrent like få tvillingfødsler i de tre gruppene, sier Romundstad, som påpeker at det er viktig å avbryte behandlingen dersom flere eggposer modnes.
Hos ett av tre par som søker hjelp, finner man ingen årsak til barnløsheten.
Lite inseminasjon
Tom Tanbo, overlege ved seksjon for ufrivillig barnløshet ved Rikshospitalet, sier at avdelingen utfører svært lite inseminasjon.
– Vi foretok en del inseminasjoner for noen år siden, men syntes ikke at resultatene ble så gode, ikke i nærheten av de resultatene vi har med IVF. Derfor har vi sluttet.
– Men inseminasjon er mindre krevende for kvinnen, og mindre ressurskrevende?
– Ja, det er jeg enig i. Men det er ofte slik at parene ønsker en mest mulig effektiv behandling når de først kommer til oss, sier Tanbo.
Egen DRG for inseminasjon
Også i Helsedirektoratet oppstår usikkerhet om inseminasjon inngår i pasientens tre prøverørsforsøk.
Ifølge Steinar Mathisen, direktør for avdeling for behandlingsrefusjon i Helsedirektoratet, kan sykehusene bruke DRG 813R dersom de behandler pasienter med inseminasjon.
Både Helsedirektoratet og Helseøkonomiforvaltningen (Helfo) bekrefter overfor Dagens Medisin at inseminasjon ikke inngår som én av de tre prøverørsmulighetene. Men etter å ha finlest regelverket, kommer Helsedirektoratet likevel frem til at det delvis gjør det.
– Poliklinikkene kan bare kreve pasientene for egenbetaling tre ganger, uavhengig av metode. Men sykehusene kan utføre flere forsøk med inseminasjon og få finansiering etter gjeldende DRG fra og med fjerde forsøk, sier Mathisen.
– Er det å forvente at den enkelte lege skal kjenne et regelverk som fremstår så komplisert?
– Generelt er det å forvente at sykehusene skal kjenne regelverket, svarer Mathisen.
Interessekonflikt/disclaimer: Liv Bente Romundstad jobber ved Spiren Fertilitetsklinikk, et privat tilbud i Trondheim som utfører både IVF og inseminasjon.
Nyhetsseksjonen, Dagens Medisin 03/2015