Ny rapport avdekker omfang av overbehandling

I en fersk oversiktsrapport som er bestilt av Helse- og omsorgsdepartementet (HOD),  pekes det på flere av de mange tilfellene av unødig behandling i Helse-Norge.
Rapporten fastslår at en betydelig andel av helsetjenestene som tilbys, ikke bedrer helsen.
Som Dagens Medisin tidligere har skrevet, er så mye som 70 prosent av akromionreseksjonene ved en vanlig skulderlidelse som utføres i Norge, anslått til å være unødvendige.
Les mer: 70 prosent er unødvendige operasjoner
«Disse skal ut»
Den nye rapporten peker på flere tilfeller som ikke kan forklares medisinskfaglig.
Dagens Medisin har i rapporten identifisert et titalls områder der overbehandling er dokumentert - se egen oversikt lenger ned i saken.
Ett av tiltakene som foreslås er en systematisk vurdering av en mulig utfasing av eksisterende metoder.
Å redusere betalingssystemer som favoriserer stykkpris, er et annet.
- Dette vil være med på å redusere overbehandling, heter det i rapporten.
Opplysningskampanjer til befolkningen av typen «For meget helsetjeneste» foreslås også.
En første oversikt
Professor Olav Helge Førde ved Universitetet i Tromsø og Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering har vært med på å utarbeide rapporten. Han understreker at den er laget på kort tid - og ment som en første oversikt.
Førde ønsker seg mer aktiv monitorering av ulik behandlingspraksis og av forskjeller som ikke kan forklares medisinskfaglig:
- At behandling skal være kunnskapsbasert, og at vi får strammet inn der indikasjonen blir utvidet utover det som det er faglig dekning for.
Førde viser til at man både i England og USA har etablert ulike tiltak for å produsere denne typen sammenligninger.
Inngrodd tro
- Internasjonalt er overbehandling blitt et hett tema. Men det er ikke lett å markedsføre et perspektiv som er så fremmed for så mange, både for utøvere, folk flest - og for journalister. Troen på at mer helsetjeneste er bedre enn mindre, er svært inngrodd, sier Førde.
Han er overrasket over Commonwealth-undersøkelsen som Kunnskapssenteret publiserte i 2012: Den viser at 31,6 prosent norske leger mener pasientene får for mye behandling.
«Kongen av Danmark»
- Kun åtte prosent mener pasientene får for lite. Dette er dermed et perspektiv mange leger har, selv om det ikke har vært et tema her hjemme. Vi må rette oss mot primærhelsetjenesten, mot for eksempel blodtrykksbehandling og utvidede indikasjoner til pasientgrupper som aldri har hatt nytte av behandling. Alle spiser «Kongen av Danmark» i dag; enten kolesterolsenkende eller blodtrykkssenkende midler, og har dermed blitt inkludert som pasienter, sier Førde.
Nylig foreslo en arbeidsgruppe ved det amerikanske kreftforskningsinstituttet at en slutter å kalle såkalte snille forstadier til kreft, cancer in situ, for kreft.
Dette vil representere en ny tilnærming til kreft-screening, mener de.
- Straks ordet kreft kommer frem, utløser dette behandling. Så kanskje en bør ha andre navn på dette, sier Førde.
Legers «privatpraksis»
Han mener noen bør ha et nasjonalt ansvar for å beskrive kontraster i praksis og forbruk mer systematisk og kontinuerlig, og dette arbeidet må være knyttet til de nasjonale registrene.
- Dette ville være veldig nyttig, også i forhold til hva forbruksvariasjoner faktisk koster, sier han.
Førde har tidligere gått ut mot det han mener er norske legers «privatpraksis» i sykehusene, og at dette er en stor del av årsaken til den store kontrasten for polikliniske tjenester.
- Behandling skal individualiseres, men det må ligge kunnskap til grunn for praksis. Skal vi kunne si noe sikkert om omfanget av over- og underbehandling, må dagens praksis sammenlignes med kunnskapsbaserte retningslinjer på pasientnivå. Det er en omstendelig og krevende tilnærming, og det finnes lite av denne typen litteratur. I dagens system registreres ikke indikasjoner for behandling. En god del av retningslinjene er også mer presise på hva man faktisk skal gjøre enn på indikasjonene. Da blir indikasjoner og vurderinger selve inngangsbilletten til både over- og underbehandling, sier han.
Klok kampanje?
Førde utelukker ikke at man i Norge kunne ha kjørt en kampanje a la Choosing wisely-kampanjen i USA.
Kampanjen har som mål å fremme samtaler mellom lege og pasient slik at pasienten velger behandling som er evidensbasert og virkelig nødvendig.
Helseminister Jonas Gahr Støre sier til Dagens Medisin at han er tilhenger av gode opplysningskampanjer.
- Men det er avgjørende at vi ikke får en diskusjon som fører til at folk unnlater å gå til legen. Som mann på 52 år vet jeg at det er et problem at mine jevnaldrende går for lite til legen.
Vil ha lav terskel
- Vi ønsker et helsesystem i Norge der det er en lav terskel for å be om råd, fastslår Støre.
- Er det vanskelig å kommunisere ut til befolkningen at mindre behandling kan være bedre enn mer?
- Det er ikke vanskeligere enn at en dyktig lege kan greie det - og legge medisinskfaglige kriterier til grunn for behandlingen.
- Hvilke tiltak mot overbehandling har du mest tro på?
- Vi må få opp en debatt om denne utfordringen, og slik senke terskelen for å snakke om det. Jeg tror det viktigste er holdningen hos behandlende lege, sier statsråden.

SLIK FOREGÅR OVERBEHANDLINGEN
Dagens Medisin har i rapporten identifisert følgende områder der overbehandling og overdiagnostisering skjer i norsk helsevesen:

• Økende sprik mellom hva som ønskes av radiologi - og hva som fins av kapasitet.

• Dramatiske forskjeller mellom kommunene når det gjelder operasjoner som tonsillektomier, leddproteser og kneartroskopier.

• I Norge opereres fem ganger så mange for snorkeoperasjoner som i Sverige.

• I Troms, innen samme foretak, følges pasienter opp fra én til fem ganger etter innsetting av høreapparat.

• Innen Helse Nord er det store variasjoner på antall kneartroskopier. I Hammerfest utføres det over dobbelt så mange kneartroskopier per 1000 innbyggere som i Bodø.

• Det gjennomføres stadig mer PSA-testing av friske menn - til tross for at rapporter fra Kunnskapssenteret har konkludert med at det ikke bør gjennomføres mer screening.

• Behandling av antatt blodtrykksyndrom har økt. En viktig årsak til dette er senkning i intervensjonsgrenser: Grensen for systolisk blodtrykk der legemiddelbehandling er «obligatorisk», er blitt redusert fra 180 mmHg til 160mmHg.

• Det er grunn til å tro at forskriving av blodtrykk- og lipidsenkende medisiner til middelaldrende mennesker i Norge, synes å skje nærmest upåvirket av den estimerte totalrisikoen for fremtidig hjerte- og karrisiko.

• Overbehandling ved livets slutt: Opp til 25 prosent av utgiftene til helse- og omsorgstjenester blir brukt i det siste leveåret.

• Betydelige forskjeller i praksis for undersøkelser, henvisninger og medisinbruk. Helseregioner som har et godt utbygd laboratorietilbud, tar flere prøver per innbygger sammenlignet med regioner med mindre utbygd tilbud. Funnet indikerer at tilbud av tjenesten genererer etterspørsel.

• Sannsynligheten for å gjøre «bifunn» ved bildediagnostikk, øker med den teknologiske utviklingen.

• Det utføres mer enn dobbelt så mange CT-undersøkelser per befolkningsenhet i Norge sammenlignet med Sverige. Norge gjør flest CT-undersøkelser i Norden.

• Det angis at opp mot 30 prosent av radiologiske undersøkelser er «ikke-indiserte», der det må antas at resultatet av undersøkelsen ikke vil ha konsekvenser for oppfølging og behandling.

• Økning i forekomsten av «lettere psykiatriske tilstander»: Det foregår «hvitvasking» av sykmeldingstilfeller ved at pasientenes behov for sykmelding fortolkes inn i diagnoselistene som Nav aksepterer.

• Dagens Medisin har tidligere omtalt Samhandlingsbarometeret i Helse Førde, som blant annet viste at det er en variasjonsfaktor på 4,5 prosent i henvisninger til hudpoliklinisk behandling kommunevis i fylket. I Sogn og Fjordane ble det avdekket at når det gjaldt lysbehandling for hudlidelser, var det en variasjonsfaktor på over 24. Sistnevnte eksempel er omtalt som norsk rekord i ulik henvisningspraksis.

Kilder:
Rapporten Overdiagnostikk og overbehandling (HOD).
Rapport fra Kunnskapssenteret nr 11 - 2012. ISBN 978-82-8121-494-1 ISSN 1890-1298, Haugum M, Bjertnæs ØA, Iversen HH, Lindahl AK, Nylenna M .
www.samhandlingsbarometeret.no, www.choosingwisely.org,  www.dartmouthatlas.org, Don’t call low risk lesions cancer, experts say: BMJ 2013;347:f4909
Dagens Medisin 13/2013