Kreftbehandling: Vi anbefaler større edruelighet

Hans Johan Breidablik, fagdirektør i Helse Førde HF

Eivind Meland, professor ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen

I OVERSIKTER FOR helsetilstanden og helsetjenestene i Norge har kreftsykdom og kreftbehandling en fremtredende plass. Selv om kreftsykdom hovedsakelig rammer eldre, står sykdommen også for en stor andel av tidlig død i befolkningen, og er årsak til store og ofte langvarige lidelser.

KVALITET OG KAPASITET. Helsedirektoratet skriver på sin nettside om kreft: «Det er en økning i antall krefttilfeller både i Norge og ellers i verden. Samtidig overlever flere, og flere lever over lengre tid med kreft. Økt oppmerksomhet rundt kreft både fra pasient og behandlers side, bedre diagnostikk, økte behandlingsmuligheter og økt kvalitet i behandlingen kan være medvirkende årsaker. Helsemyndighetenes mål er god kvalitet og god kapasitet i tilbudet til kreftpasienter» (1).

Vi bruker store ressurser på å oppdage og behandle kreftsykdom på et tidlig stadium. Ved flere kreftformer er screening innført eller vurderes innført, og helsemyndighetene etterstreber en mer aktiv prioritering, som for eksempel innføringen av en egen 20-dagersgaranti knyttet til utredning og start av behandling ved mistanke om kreftsykdom. Samtidig har behandlingen i økende grad blitt omfattende og ofte svært kostbar (2). Dette vil tvinge frem en debatt om hvordan man skal prioritere mellom ulike helsetjenestetiltak, også i forhold til alternativ anvendelse av helsetjenesteressurser.

Oppmerksomhet og midler til ulike forebyggingstiltak mot kreft er mer begrensede.

ILLUSORISKE SUKSESSHISTORIER? Befolkningen og helsepolitikere synes å tro at behandling av kreftsykdom stadig blir bedre, og det vises ofte til imponerende økning av tall for overlevelse for ulike former for kreftsykdom. Samtidig øker bekymringen over en stadig økende forekomst av kreftsykdom, uten at en kan angi sikre forklaringer på dette.

Det er en utbredt oppfatning at kreftsykdom ofte har en dødelig utgang. I så fall er dødelighet et sentralt mål på suksessen ved tiltakene. Men ser vi på dødelighetsutviklingen i Norge de siste 40 årene, er den bratt fallende samlet sett, men ikke for kreftsykdom (figur 1/referanse (3).

Spørsmålet blir da: Hvordan harmonerer dette med den klare økningen i overlevelse som ofte presenteres for viktige kreftformer og som Helsedirektoratet henviser til på sin nettside?

USANNSYNLIG. Mange vil her anta at når forekomsten av kreft øker og dødeligheten ikke øker, betyr dette at bedring av behandlingen i alle fall holder tritt med økningen av forekomsten. Vi mener det er usannsynlig at bedringen i behandlingen til enhver tid skulle være parallell med en slik økning i forekomst.

I rapporten «Cancer in Norway 2010» fra Kreftregisteret er konklusjonene betydelig mer nøkterne, og det heter: «In summary, the overall trends in cancer survival probably reflect both artifacts (screening and improved diagnostics) as well as improvements in treatment. For prostate and breast cancer both early diagnosis and improvements in treatment are likely to have played a role. The recent increments in rectal cancer survival in both sexes will also have partially contributed to the recently overall decline in cancer mortality» (4).

KREFTBIOLOGI VARIERER. Kreftsykdommer har som regel ingen ensartet utvikling fra de første celleforandringene skjer og til pasienten dør av sin sykdom – eller blir varig helbredet gjennom behandlingen. For celleendringer i livmorhalsen har dette vært kjent lenge, men også for andre viktige kreftformer, som prostata-, mamma- og tyreoideakreft, kan vevsendringene utvikles med sterkt varierende hastighet, bli stående stille over lang tid eller også kanskje gå i retur slik at pasienten ikke vil få verken symptomer eller forringende leveutsikter (5) – illustrert i figur 2).

ULIKE VEKSMØNSTRE: Figuren illustrerer ulike biologiske vekstmønstre for kreftsykdommer. Kilde: Omarbeidet og oversatt figur fra Welch, HG. Overdiagnosed (5)

Økt diagnostikk av slike «ufarlige» krefttilfeller vil naturlig føre til en bedring av overlevelsen for den aktuelle krefttypen (4). Dette forholdet illustreres i figur 3 der første illustrasjon viser en bratt økning av forekomsten av prostatakreft over tid, men med en tydelig knekk fra rundt 1990, og overlevelsen øker stort sett parallelt med forekomsten. Dødeligheten derimot er lite endret fra 1960-tallet og frem til 2010. PSA-testing ble innført rundt 1990, og vi mener det er sannsynlig at dette har ført til stor grad av overdiagnostikk og overbehandling (4).

Utviklingen for Hodgkins lymfom hos menn (figur 4) viser derimot en forekomst som i hovedsak er uendret over tidsrommet, mens overlevelsen øker samtidig som dødeligheten faller (4).

ET FALSKT BILDE. Dersom en tiltakende andel ufarlige kreftformer diagnostiseres, vet vi at det medfører psykiske og mentale plager, i tillegg til de belastningene selve behandlingen representerer. De bestrebelsene som gjennomføres i form av screening for å oppdage kreftsykdom i tidlig stadium, fører også til en betydelig mengde falsk positive funn. Det er vist at psykiske og sosiale følgetilstander kan vedvare i lang tid selv om flertallet blir beroliget gjennom normale funn etter kort tids venting (6, 7). De psykososiale følger av falsk positive funn og diagnostikk av pseudosykdom får for enkeltmennesker har ført til diskusjon om mammografiscreening og PSA-screening for prostatakreft (5, 8, 9).

Vi mener det skapes et falskt bilde av økende fare og samtidig urealistiske illusjoner om behandlingssuksess, noe som igjen øker presset for å prioritere tidlig oppsporing og behandling. En fersk publikasjon hevder dessuten at mange studier skjuler negative data om bivirkninger og komplikasjoner (10).

«POPULARITETSPARADOKSET». En mer edruelig formidling av prognose og behandlingsmuligheter ved kreftsykdom er nødvendig. Nøyaktige opplysninger om hvor mange som dør av ulike kreftsykdommer (mortaliteten), er spesielt viktig for å få et mer realistisk bilde av kreftsykdommenes innvirkning på folkehelsen.

Når man først har diagnostisert en kreftsykdom, vil de fleste fagpersoner og pasientene selv ofte gå inn for behandling selv om dette innebærer store plager, bivirkninger og risiko for komplikasjoner. Det virker selvforsterkende i det som går under betegnelsen «popularitetsparadokset»: Desto flere som har blitt «vellykket behandlet» for falsk kreft, desto større blir etterspørselen etter unødvendige undersøkelser og screeningprogrammer (5, 11).

FORSKNINGSFUSK. I tillegg forbrukes ressurser også der nytteverdien av behandlingen er tvilsom. Emosjonelle medieoppslag om kreftsyke som ikke får alt som er mulig å fremskaffe av behandling, blir vanskelig å håndtere for helsepolitikere. Det er vanskelig å vinne gehør for at moderne diagnostiske tiltak og teknologi kan ha større skadevirkninger enn gunstige helseeffekter i et befolkningsperspektiv.

Problemene som er tilknyttet overdiagnostikk og overbehandling, må formidles tydelig til offentligheten. Dette er en oppgave som ikke minst bør prioriteres i samfunnsmedisinen og fra helsemyndighetenes side. Det vitenskapelige miljøet må også ansvarliggjøres. Ordbruken og velgjørenhetsretorikken som akademiet bruker for å begrunne egen forskning, mener vi er ensidig og bidrar til illusjoner. Formidling av forskning med mangelfull meddelelse av negative helseeffekter og tilsvarende overdrivelse av positive effekter, er en form for forskningsfusk med store skadevirkninger (8).

PASIENTSIKKERHET. Overdiagnostisering og tilhørende overbehandling har fått økende oppmerksomhet internasjonalt blant annet gjennom artikler i BMJ og flere bøker som er utgitt i USA (6, 7). I løpet av 2013 vil det også bli arrangert en stor internasjonal konferanse ved Institutt for Helsepolitikk og Klinisk Praksis i Dartmouth, USA, i samarbeid med BMJ (10). Welch fremhever at det ikke bare er screening som fører til en økende oppdagelse av «pseudokreft». Vel så viktig er tilfeldig oppdagelse av svulstvev ved omfattende og ukritisk bruk av bildediagnostikk, der det i utgangspunktet ofte er svært lave pretest-sannsynligheter for sykdom (11).

I Norge har vi fått en stor satsing tilknyttet pasientsikkerhet, gjennom Den Nasjonale Pasientsikkerhetskampanjen (12). Denne kampanjen har imidlertid ikke så langt tatt opp i seg problemene som er tilknyttet det vi her trekker frem; overdiagnostisering og overbehandling.

Hvis en skal ta pasientsikkerhet alvorlig, er det på tide at disse utfordringene mot pasienters sikkerhet får plass i fremtidige kampanjer.

Referanser

1. Helsedirektoratet. Helse og omsorg - Kreft In: Kreft, editor. Oslo: Helsedirektoratet; 2012.

2. Storvik AG. Anbefaler dyr kreftmedisin likevel. Ekspertgruppen for dyre kreftmedisiner anbefaler likevel at ipilimumab skal tas i bruk i Norge. Dagens Medisin. 2013 09012013.

3. Faktaark med helsestatistikk [Internet]. 2012 [cited 05.04.2013]. Available from: http://www.norgeshelsa.no/norgeshelsa/.

4. Kreftregisteret. Cancer in Norway 2010 - Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: 2012.

5. Gilbert Welch H, Schwartz l, Woloshin, S., editors. Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health Boston: Bacon Press; 2011.

6. Gotzsche PC, Hartling OJ, Nielsen M, Brodersen J, Jorgensen KJ. Breast screening: the facts--or maybe not. Bmj. 2009;338:b86. PubMed PMID: 19174442. Epub 2009/01/29. eng.

7. Brodersen J, Siersma VD. Long-term psychosocial conswquences of Faløse-Positive screening mammography. Annals of Fam Med. 2013;11(2):106-15.

8. Brownlee S. Overtreated: Why Too Much Medicine Is Making Us Sicker and Poorer. New York: Bloomsbury; 2008.

9. Kalager M. Regression of screening-detected breast cancer. The lancet oncology. 2011 Nov;12(12):1083-4. PubMed PMID: 21996167. Epub 2011/10/15. eng.

10. Vera-Badillo FEea. Bias in reporting of end points of efficacy and toxicity in randomized, clinical trials for women with breast cancer. Annals of Oncology. 2013;24(1).

11. Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2010 May 5;102(9):605-13. PubMed PMID: 20413742. Epub 2010/04/24. eng.

12. Kunnskapssenteret. I trygge hender - Pasientsikkerhetskampanjen. In: pasientsikkerhet Nef, editor. 2011.

Ingen oppgitte interessekonflikter