Kvikksølv og tannhelsepersonell

BENTE E. MOEN, professor i arbeidsmedisin, Universitetet i Bergen og overlege ved Yrkesmedisinsk avdeling, Haukeland universitetssykehus
NILS ROAR GJERDET, Institutt for klinisk odontologi, Odontologiske biomaterialer, Universitetet i Bergen
DE SISTE ÅRENE har kvikksølveksponering av ansatte ved tannklinikker blitt omtalt i mediene flere ganger. Flere mener å ha blitt syke av dette arbeidet, men få, om noen, har fått godkjent diagnosen kronisk kvikksølvforgiftning som en yrkessykdom.
Det har vært kjent i flere hundre år at kvikksølv har en toksisk virkning på menneskekroppen, deriblant nervesystemet. I Norge har tilstanden «Forgiftning ved kvikksølv, dets amalgamer og forbindelser, og de direkte følger av slik forgiftning» vært en godkjent yrkessykdom i mange år.
Vi opplever at det er behov for mer informasjon til leger om dette. Det er viktig at pasienter som ønsker å finne ut om de har en kvikksølvforgiftning, blir korrekt vurdert.
Amalgam og kvikksølv
I 1990 ble det omsatt cirka 1800 kg rent kvikksølv til nye amalgamfyllinger i Norge, en stor andel av totalomsetningen av kvikksølv. Etter 1945, og frem til 1980-tallet, utgjorde amalgam over 80 prosent av tannfyllingene. Mengden er nå nær null i Norge, som følge av redusert bruk og senere forbud mot å plassere nye amalgamfyllinger.
Amalgam til tannfyllinger leveres som et pulver av tinn, sølv og litt kopper («alloy»). Når fyllingen skal legges, blandes pulveret med kvikksølv. Håndteringen av vanlig amalgam har gått fra manuell blanding av pulver og kvikksølv, via kombinerte doserings- og blandemaskiner med manuell påfylling, til ferdigdoserte kapsler som ble satt inn i blandemaskiner. Kapslene reduserte håndteringen av kvikksølv.
Kopperamalgam
En av amalgamtypene som ble brukt tidligere, var kopperamalgam, en legering av kopper og kvikksølv som ble varmet opp før blanding. Dette frigjorde kvikksølv til luften.
Kopperamalgam var en spesialtype av amalgam som var brukt til tannfyllinger hos barn. Totalt sett var bruken meget liten sammenlignet med vanlig amalgam. I 1981 anbefalte helsedirektøren i Norge at tannleger skulle slutte med kopperamalgam, fordi «materialet kan innebære en viss helserisiko».
Anbefalingen ble gjentatt i 1994, og produktet forsvant fra markedet.
Eksponeringsnivå
Eksponeringsnivå for kvikksølv i luft i tannklinikker er rapportert i publikasjoner fra USA, Canada, Sverige og Norge i tiden 1968-1995. Flere av gjennomsnittsverdiene er langt over dagens norm for kvikksølv i luft i Norge.
En studie av offentlige tannklinikker i Oslo (1977) viste at det ble brukt både kopperamalgam og andre typer amalgam. Studien viste at eksponeringen for kvikksølv ble spesielt høy ved oppvarming av kopperamalgam, med kortvarig eksponering helt opp til 1 mg/m3 kvikksølv, 20 ganger norsk grenseverdi på den tiden. Eksponeringen var høy for kvikksølv i luft på de fleste tannklinikkene, selv om ikke kopperamalgam ble brukt. Snittverdi i den norske studien var på 0,043 mg/m3 kvikksølv, på nivå med den tids grenseverdi, og over dobbelt nivå for dagens grenseverdi i Norge.
Eksponering for kvikksølv kan også vurderes ved målinger av kvikksølv i urin. Gjennomsnittsverdiene for tannhelsepersonell har hatt et høyere nivå av kvikksølv i urinen enn normalbefolkningen frem til 1960-årene. Senere har gjennomsnittsnivåene vært som for folk flest, men frem til 1970 ser man hyppig overskridelse av EUs biologiske grenseverdi for kvikksølv i urin for enkeltpersoner i tannhelsen.
Kvikksølv og nervesystem
Det finnes flere eldre utenlandske studier av kvikksølveksponering og effekter på nervesystemet blant tannhelsepersonell. De fleste viser at tannhelsepersonell har mer nevrologiske symptomer og/eller presterer dårligere på nevropsykologiske tester enn ueksponerte. Studiene er små, men viser likevel signifikante funn.
Forskere fra Seattle har i den senere tid studert tannhelsepersonell med lave eksponeringsnivåer for kvikksølv, og finner assosiasjoner mellom kvikksølvnivå i urinen og nevrologiske symptomer og prestasjoner på nevropsykologiske tester. Dette tyder på en dose-responssammenheng og styrker at det er sammenheng mellom kvikksølveksponering og nervesystemets funksjon.
Klinisk utredning
Tilsvarende funn ser vi fra forskning i Mexico. Forskerne i Seattle har også utført studier som indikerer at personer med visse gentyper er mer følsomme for kvikksølv enn andre.
Personer i tannhelsen har blitt kvikksølveksponert og fått en påvirkning av nervesystemet under arbeid med amalgam. Vi mener det er sannsynlig at dette kan ha ført til klinisk sykdom hos enkelte som har hatt høy eksponering for kvikksølv og/eller er særlig følsomme for kvikksølv.
Disse pasientene bør utredes ved:
a) Anamnese med symptombeskrivelse
Tidlige symptomer på kronisk kvikksølvforgiftning er uspesifikke symptomer (tretthet, nedsatt appetitt, irritabilitet) og psykiske forstyrrelser (angst, uro, depresjon). Dernest kommer sviktende hukommelse, søvnproblemer og personlighetsendringer. Andre uspesifikke symptomer kan også være til stede - og vanskeliggjør diagnostikken.
De fleste pasientene utvikler symptomene gradvis over lang tid. Tilstanden kan videre utvikles til å omfatte tremor, synsfeltsforstyrrelser, polynevropati og psykoser, men dette er sjelden. Man kan få plager etter uker med eksponering, hvis eksponeringen i luft er høy, men enkelte personer med lave eksponeringsnivå blir ikke syke før etter flere års eksponering.
Noen blir bedre en tid etter at eksponeringen slutter, andre får varige plager.
b) Yrkesanamnese
Vi vet ikke hvor lang eksponeringstid som kreves for å få en kronisk forgiftning når man har arbeidet på en tannklinikk. Det viktigste er å få bekreftet at pasienten har fått sine symptomer i en periode med jevnlig eksponering for kvikksølv, under manuell håndtering av amalgam. Både arbeid med kopperamalgam og manuell håndtering av vanlig amalgam kan ha gitt betydelig kvikksølveksponering.
Urinprøver analysert for kvikksølvinnhold har begrenset diagnostisk verdi i slike utredninger, men dersom pasienten kan fremvise en prøve med høyt kvikksølvnivå, kan dette muligens underbygge sannsynligheten for at en høy eksponering har funnet sted.
c) Undersøkelser
Vi må påvise objektive tegn på skade i nervesystemet, ved bruk av nevrologisk undersøkelse, nevropsykologisk undersøkelse og nevrofysiologiske tester.
Det er videre behov for å utføre en rekke supplerende undersøkelser i differensialdiagnostisk øyemed, da mange andre sykdommer kan ligne kvikksølvforgiftning. Det foreslås at man tar vanlige hematologiske prøver, lever og nyrefunksjonsprøver, fastende blodsukker, B12, folat, tyreoideafunksjonsprøver, vitamin B12, folsyre og borrelia-antistoffer, samt urinprøve av pasienten med tanke på dette. CT eller MR-undersøkelse av hjernen bør utføres, i visse tilfelle også EEG og spinalvæskeundersøkelse.
d) Helhetsvurdering
Diagnostikken krever at legen gir en helhetlig vurdering av pasientens symptomer, eksponering og funn.
Ideelt sett burde diagnosen settes i et samarbeid mellom en nevrolog, en nevropsykolog og en arbeidsmedisiner, og gjerne med bistand av en tannlege.
Kilder:
1) NRK Brennpunkt. ”Kvikksølvjentene”. NRK 10.mai, 2005. Fra: http://www.nrk.no/programmer/tv/brennpunkt/4732555.html [lest 4.5. 2010]
2) NRK Brennpunkt. Kvikksølvskadde barn. NRK 1. november 2005. Fra: http://www.nrk.no/programmer/tv/brennpunkt/5190824.html [lest 4.5. 2010]
3) Gimmestad J. Slåss for å bli hørt. Aftenposten, 22.03.09. http://www.aftenposten.no/jobb/article2990566.ece [lest 4.5. 2010]
4) Kark RAP. Clinical and neurochemical aspects of inorganic mercury investigation. I: Vinken PF, Bruyn GU, red. Handbook of clinical neurology. Amsterdam, Elsevier, North Holland, 1994: 367-412.
5) Finkel AJ. Hamilton and Hardy’s Industrial Toxicology. Boston, John Wright PSG Inc., 1983: 100.
6) Forskrift om sykdommer og forgiftninger m.v. som skal likestilles med yrkesskade. Sosial- og helsedepartementet 11.mars 1997 med hjemmel i lov 28.februar 1997 nr. 19 om folketrygd § 13-4, første ledd.
7) Needleman HL. Mercury in dental amalgam - a neurotoxic risk? JAMA. 2006; 295: 1835-6.
8) Richardson GM, Brecher RW, Scobie H, Hamblen J et al. Mercury vapour (Hg(0): Continuing toxicological uncertainties, and establishing a Canadian reference exposure level. Regul Toxicol Pharmacol 2009; 53: 32-8.
9) Wallace DR, Lienemann E, Hood AN. Clinical aspects of mercury neurotoxicity. I: Dobbs MR, red. Clinical neurotoxicology. Philadelphia, Saunders. Elsevier, 2009: 251-258.
10) Chang LW. Mercury neurotoxicity: Effects and mechanisms. I: Chang LW, Dyer RS, red. Handbook of neurotoxicology, 1995: 31-41.
11) Schutte NP, Knight AL, Jahn O. Mercury and its compounds. In: Zenz C (red) Occupational Medicine. Mosby, St. Louis, 1994: s 549-554.
12) Sarafian TA. Mercury and mercury compounds. I: Spencer PS, Schaumburg HH, red. Experimental and clinical neurotoxicology. New York/Oxford , Verity MA, Oxford University Press, 2000 : 763-764.
13) Neal PA. Mercuralism and its control in the felt hat industry. J Am Med Assoc. 1941;117: 902.
14) Roels H, Gennart JP, Lauwerys R et al. Surveillance of workers exposed to mercury vapor: validation of a previously proposed biological threshold limit value for mercury concentration in urine. Am J Ind Med 1985; 7: 45-71.
15) Gerstner HB, Huff JE. Selected case histories and epidemiologic examples of human mercury poisoning. Clinical Toxicology 1977; 11: 131-150.
16. Kazantzis G . Chronic mercury poisoning-clinical aspects. Ann Occ Hyg 1965; 8: 65-71.
17) Andersen A, Ellingsen DG. Mørland T et al. A neurological and neurophysiological study of chloralkali workers previously exposed to mercury vapour. Acta Neur Scand 1993; 88: 427-433.
18) Letz R, Gerr, F, Cragle D et al. Residual neurologic deficits 30 years after occupational exposure to elemental mercury. Neurotoxicology 2000; 21: 459-474.
19) Mjör IA, Moorhead JE, Dahl JE. Selection of restorative materials in permanent teeth in general dental practice. Acta Odontol Scand 1999; 57: 257-62.
20) Gimmestad AL, Holst D, Grytten J et al. Exit amalgam? Amalgambruk i tannhelsetjenesten i Norge 2002. Nor Tannlegeforen Tid 2004; 114: 284-6.
21) Sosial- og helsedirektoratet. Retningslinjer for bruk av tannrestaureringsmaterialer. Informasjon til tannhelsepersonell om bruk av materialer til restaurering av enkelttenner. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; 2003 05/2003. IS-1086). 
22) Miljøverndepartementet. Forskrift om endring av forskrift 1. juni 2004 nr. 922 om begrensning i bruk av helse- og miljøfarlige kjemikalier og andre produkter (produktforskriften). 2007 14. 12. 2007. http://www.lovdata.no/ltavd1/filer/sf-20071214-1653.html – lest 26.4.2010.
23) Statens helsetilsyn. Bruk av tannrestaureringsmaterialer i Norge. Oslo: 1998. Ik-2652.
24) Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks. The safety of dental amalgam and alternative dental restoration materials for patients and users. SCENIHR 6 May 2008. http://ec.europa.eu/health/opinions/en/dental-amalgam/index.htm#4
25) Gjerdet NR. Kvikksølveksponering på tannklinikker. Nor Tannlegeforen Tid 2005; 115: 401.
26) Norseth. J. Kvikksølveksposisjonen på offentlige tannklinikker i Oslo. En yrkeshygienisk vurdering. Nor Tannlegeforen Tid 1977; 87: 371-6.
27) Bjørklund G. Helsemyndighetene og kobberamalgam. Tenner & Helse 1995; 2/3: 3-6.
28) Gjerdet NR, Moen BE. Kjemisk arbeidsmiljø. Vurderinger basert på en spørreundersøkelse blant tannhelsesekretærer. Nor Tannlegeforen Tid 2007; 117: 84-8.
29) Joselow MM, Goldwater LJ, Alvarez A et al. Absorbtion and excretion of mercury in man.  Arch Environ Health 1968; 17: 39-43.
30) Gronka PA, Bobkoskie RL, Tomchick GJ et al. Mercury vapor exposures in dental offices. J Am Dent Assoc 1970; 81: 923-925.
31) Buchwald H. Exposure of dental workers to mercury. Am Ind Hyg Assoc J 1972;33: 492-502.
32) Harris D, Nicols JJ, Stark R et al. The dental working environment and the risk of mercury exposure, J Am Dent Assoc 1978; 97: 811-15.
33) Cooley RL, Barkmeier WW. Mercury vapor emitted during ultraspeed cutting of amalgam. J Ind Dent Ass 1978; 57: 28-31.
34) Brune D, Hensten-Pettersen A, Beltesbrekke H. Exposure to mercury and silver during removal of amalgam restorations. Scand J Dent Res 1980; 88: 460-463.
35) Chopp GF, Kaufman EG. Mercury vapor related to manipulation of amalgam and to floor surface. Oper Dent 1983; 8: 23-27.
36) Jones DW, Sutow EJ, Milne EL. Survey of mercury vapour in dental offices in Atlantic Canada. J Can Dent Assoc 1983; 6: 378-94.
37) Cooley RL, Stilley J, Lubow RM. Mercury vapor produced during sterilization of amalgam-contaminated instruments. J Prost Dent 1985; 53: 304-308.
38) Nilsson B, Nilsson B. Mercury in dental practice I. The working environment of dental personnel and their exposure to mercury vapor. Sw Dent J 1986; 10: 1-14.
39) Powell LV, Johnson GH, Yashar M et al. Mercury vapor release during insertion and removal of dental amalgam. Operative dentistry 1994; 19: 70-74.
40) Pohl L, Bergman M. The dentist’s exposure to elemental mercury vapor during clinical work with amalgam. Acta Odont Scand 1995; 53: 44-48.
41) Bjørklund G. Kvikksølv i tannhelsepersonalets arbeidsmiljø. Tidsskr Nor Lægeforen 1991: 111: 949-51.
42) Lenvik K, Woldbæk T, Halgard K. Kvikksølveksponering blant tannhelsepersonell. Nor Tannlegeforen Tid 2006; 116: 350-6.
43) Gundersen N, Lie A. Kvikksølveksponering ved tannlegekontorer. Nor Tannlegeforen Tid 1981; 91: 219-26.
44) Jokstad A. Mercury excretion and occupational exposure of dental personnel. Community Dent Oral Epidemiol 1990; 18: 143-8.
45) Sosial- og helsedirektoratet. Retningslinjer for bruk av tannrestaureringsmaterialer. Informasjon til tannhelsepersonell om bruk av materialer til restaurering av enkelttenner. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; 2003 05/2003. IS-1086.
46) Brown D, Sherriff M. Twenty years of mercury monitoring in dental surgeries. Brit Dent J 2002; 192: 437-441.
47) Harakeh S, Sabra N, Kassem K et al. Factors influencing total mercury levels among Lebanese dentists. Sci Tot Environ 2002; 297: 153-160.
48) Svendsen K, Syversen T, Melø I et al. Historical exposure to mercury in Norwegian dental personnel. Scand J Work Environ Health 2010; 36: 231-41.
49) Ayer AW, Getter L, Machen JB et al. Hand steadiness and mercury blood levels among practicing dentists: preliminary findings. J Am Dent Ass 1976; 92: 1208-1210.
50) Shapiro IM, Cornblath DR, Sumner AJ et al. Neurophysiological and neuropsychological function in mercury-exposed dentists. Lancet 1982; 1: 1147-1150.
51)Uzzell BP, Oler J. Chronic low-level mercury exposure and neuropsychological functioning. J Clin Exp Neuropsychol 1986; 8: 581-93.
52) Nilsson B, Nilsson B. Mercury in dental practice II. Urinary mercury excretion in dental personnel. Swed Dent J 1986; 10: 221-232.
53) Ngim CH, Foo SC, Boey KW et al. Chronic neurobehavioural effects of elemental mercury in dentists. Br J Ind Med 1992; 49: 782-790.
54) Echeverria D, Heyer N, Martin MD et al. Behavioral effects of low-level exposure to Hg0 among dentists. Neuotox Teratol 1995; 17: 161-168.
55) Bittner AC, Echeverria D, Woods JS et al. Behavioral effects of low-level exposure to Hg0 among dental professionals: A cross-study evaluation of psychomotor effects. Neurotoxicology and Teratology 1998; 20: 429-439.
56) Heyer NJ, Echeverria D, Bittner AC et al. Chronic low-level mercury exposure, BDNF polymorphism and associations with self-reported symptoms and mood. Tox Sci 2004; 81: 354-363.
57) Gonzalez-Ramirez D, Maiorino RM, Zuninga-Charles et al. Sodium 2,3-dimercaptopropane-1-sulfonate challenge test for mercury in humans: II. Urinary mercury, porphyrins and neurobehavior changes of dental workers in Monterrey,
Mexico. J Pharmacol Exp Ther 1995; 272: 264-74.
58) Echeverria D, Woods JS, Heyer NJ et al. Chronic low-level mercury exposure, BDNF polymorphism, and associations with cognitive and motor function. Neurotoxicol Teratol 2005; 27: 781-96.
59) Echeverria D, Woods JS, Heyer NJ et al. The association between a genetic polymorphism of coproporphyrinogen oxidase, dental mercury and neurobehavioral response in humans. Neurotoxicol Teratol 2006; 28: 39-48.
60) Jones L, Bunnell J, Stillmann J. A 30-year follow-up of residual effects on New Zealand School Dental Nurses, from occupational mercury exposure. Hum Exp Tox 2007; 26: 367-374.
61) Ritchie KA, Macdonald EB, Hammersley R et al. A pilot study on the effect of low level exposure to mercury on the health of dental surgeons. Occ Env Med 1995; 52: 813-817.
62) Langworth S, Almkvist O, Söderman E et al. Effects of occupational exposure to mercury vapour on the central nervous system. Br J Ind Med 1992; 49: 545-555.
63) Ritchie KA, Gilmour WH, Macdonald EB et al. Health and neuropsychological functioning of dentists exposed to mercury. Occup Environ Med 2002; 59: 287-293.
64) Aydin N, Karaoglanoglu S, Yigit A et al. Neuropsychological effects of low mercury exposure in dental staff in Erzurum, Turkey. Int Dent J 2003; 53: 85-91.
65) Canto-Pereira LHM, Lago M, Costa MF et al. Visual impairment on dentists related to occupational mercury exposure. Environ Toxicol Pharmacol 2005; 19: 517-522.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 18/10