Bør flere typer pasienter få ECT-behandling?

JOHN E. BERG, professor ved HiO og overlege
KINE LYNUM, LIS-lege,
CAMILLA LIHOLT, LIS-lege
ELINE CASPERSENGRIMSM,
Alle ved Blakstad sykehus
BEHANDLING AV depresjon er en utfordring i et land hvor hver femte innbygger forventes å ha en depressiv episode i løpet av livet. Det er utarbeidet veiledninger for slik behandling som nylig er revidert. Her skiftes fokus fra bruk av antidepressiva forskrevet av fastleger til samtaler og annen tilrettelegging av livet fra den samme fastlegen eller det desentraliserte psykiske helsevernet.
For lette depresjoner er dette trolig en god strategi ettersom det er omstridt om antidepressiva har meget bedre effekt enn placebobehandling [1] [2]. Det er kun for de mer alvorlige formene for depresjon at elektrostimuleringsbehandling (ECT) anbefales i Norge. Men det er vist her hjemme, og i mange studier fra utlandet, at flere andre grupper pasienter kan ha nytte av ECT.
Behandling av Parkinsons
Parkinsons sykdom er et eksempel. Depressive symptomer hos disse pasientene bedres med elektrostimuleringsbehandling (ECT), men også parkinsonsymptomene bedres [3] [4]. I 1959 publiserte Fromm den første studien om vellykket behandling av Parkinsons sykdom med ECT [5]. I 1997 publiserte Aarsland og medarbeidere fra Stavanger resultater av vedlikeholdsbehandling med ECT mot parkinsonsymptomer [6]. Det er vist at elektrostimuleringsbehandling er trygt å gi ved Parkinsons sykdom, slik det jo er for eldre deprimerte.
Vi har nylig hatt en pasient med depressiv sykdom og alvorlig Parkinsons sykdom til behandling i vårt sykehus. Resultatet av denne behandlingen burde være av interesse for kolleger med lignende pasienter.
Kasusbeskrivelse
Pasienten er en middelaldrende mann som fikk diagnostisert Parkinsons sykdom for 18 år siden. Han har de siste årene fått Duodopa-behandling med ekstern pumpe og hatt regelmessig oppfølging ved nevrologisk poliklinikk. Han har stort sett vært selvhjulpen og bodd hjemme uten hjelp. Han har ikke tidligere hatt innleggelser i psykiatrisk institusjon. Pasienten ble fra våren 2009 økende nedstemt, trolig delvis på grunn av økende sosiale vansker. Ved innleggelse i akuttpsykiatrisk avdeling i oktober ble han vurdert som moderat deprimert og suicidal. Ved MMS-test fremkom det ingen kognitiv svikt av betydning.
Pasientene må gi signert samtykke for å motta ECT. En behandlingsserie er på seks-tolv behandlinger, som gis to-tre ganger per uke. Til stede ved behandlingene er anestesilege, psykiater, lege i utdanningsstilling og spesielt skolert sykepleier. Pasienten får full kortvarig narkose.
Resultatet
Pasienten viste etter fire-fem behandlinger (av 12 i serien) markant bedring av stemningsleiet. Han ga bedre kontakt ved ankomst til behandlingen og snakket med lengre setninger. Talen var mer forståelig og han hadde mindre ufrivillige bevegelser. Pasienten responderte godt på ECT-behandlingen og han viste etter avsluttet behandling få tegn til nedstemthet. Under behandlingen fikk pasienten symptomer med desorientering og hukommelsestap. Dette var forbigående og ga seg etter avsluttet behandling. Pasienten har under hele oppholdet stort sett vært selvhjulpen. Han har hele tiden vært samarbeidsvillig og fungert godt i avdelingen. Psykometriske tester før og etter serien bekreftet fremgangen.
Motoriske tester ble utført i løpet av oppholdet.  Ved avsluttet ECT-behandling hadde pasienten mindre ufrivillige bevegelser og mindre tremor. Fysioterapeutene fant redusert tonus og spastisitet i alle ekstremiteter. Det var en betydelig reduksjon i plagsomme muskelkramper og smertefulle muskulære låsninger. Tannhjulsrigiditeten var mye mindre fremtredende etter avsluttet behandling. Pasientens gangmønster bedret seg. Han gikk etter hvert mindre trippende og hadde mindre problemer med igangsetting.
Under og etter ECT-behandlingen fikk pasienten redusert finmotorikk. Han fikk også dårligere balanse og økt falltendens. Fysioterapeutene tolket falltendensen som redusert muskeltonus og spastisitet. Pasienten ble utskrevet direkte til et rehabiliteringsopphold for opptrening av spesielt disse muskelgruppene.
Et medisinsketisk dilemma
Alvorlig deprimerte og parkinsonpasienter har store utfordringer i dagliglivet. Deres tilstand påvirker også de nærstående. Parkinsons sykdom setter den enkelte tilbake i fungering, ofte i invalidiserende grad. Sykdommen er langvarig, og behandlingsmulighetene strekker seg fra dopaminsubstitusjon til operative inngrep på hjernen. ECT vil være en behandlingsform som krever ressurser og gir effekt mellom de to nevnte.
Det er et medisinsketisk dilemma at pasienter som har gjennomgått vellykket behandling av sin depresjon med ECT, strengt tatt ikke kan fortsette med vedlikeholds-ECT om indikasjonen ikke lenger er depresjon, men kun en fortsatt tilstedeværende Parkinsons sykdom. Norge er av de få land i verden som ikke tillater ECT som annet enn siste utvei ved langvarige alvorlige depresjoner. Kun en del arabiske land og delstater i USA forbyr behandlingen helt. Praksis er i dag at de fleste land med aktive psykiatriske miljøer som tilbyr ECT, gir behandlingen til pasienter med bipolare lidelser (også i manisk fase), til schizofrene med alvorlig depressive trekk og til parkinsonpasienter uten depresjon samt raskt til kvinner med depresjon etter fødsel [7].
På faglig grunnlag er Norges restriktive holdning ikke velbegrunnet.
Referanser:
1) Kirsch, I., et al., Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the food and drug administration. PLOS Medicine, 2008. 5(2): p. 261-8.
2) Möller, H.J., Isn’t the efficacy of antidepressants clinically relevant? A critical comment on the results of the metaanalysis by Kirsch et al. 2008. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2008. 258: p. 451-5.
3) Wilkins, K.M., R. Ostroff, and R. Tampi, Efficacy of electroconvulsive therapy in the treatment of nondepressed psychiatric illness in elderly patients: a review of the literature. J Geriatr Psychiatry Neurol, 2008. 21(1): p. 3-11.
4) Faber, R. and M.R. Trimble, Electroconvulsive therapy in Parkinson’s disease and other movement disorders. Movement Disorders, 1991. 6(4): p. 293-303.
5) Fromm, G., Observation on the effects of electroshock treatment in patients with Parkinsonism. Bull TulaneUniv, 1959. 18: p. 71-3.
6) Aarsland, D., et al., Maintenance electroconvulsive therapy for Parkinson’s disease. Convulsive Therapy, 1997. 13(4): p. 274-7.
7) Berg, J.E., Electroconvulsive treatment - more than electricity? An Odyssey of facilities. J ECT, 2009. 25(4): p. 250-55.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 08/10