Anoreksi: - Må først øke vekten

Marianne Hatle har jobbet i ni år i USA, og hun har jobbet som overlege på en sykehusavdeling for pasienter med spiseforstyrrelser. De siste tre årene drev hun sin egen klinikk for behandling av spiseforstyrrelser.

Hun mener at USA har et bedre system for å fange opp anorektikere tidlig enn her i Norge.

- I Norge går pasientene ofte lenge og venter før de blir henvist til spesialist. Men forskning viser at det er viktig å gripe inn tidlig for å få gode resultater av behandlingen, og for at lidelsen ikke skal bli kronisk, sier Hatle.

Ikke syk nok
- Er det ikke vanskelig å få en ung jente til å søke hjelp i en tidlig fase av spiseforstyrrelsen?
- Jo, pasienter med anoreksi benekter iblant at de har et problem. Da er det viktig at foreldrene tar tak og insisterer på å oppsøke lege. Hvis vi får inn pasientene i løpet av det første året med spiseforstyrrelser, er prognosen svært god, sier Hatle.

Hatle forteller om en ung jente med kroppsmasseindeks (KMI) på 15, som ble henvist av sin fastlege til behandling rettet mot spiseforstyrrelse, med daglig oppfølging. - Jenta fikk beskjed om at hun ikke var syk nok, og hun måtte i stedet vente på vanlig psykologhjelp i flere måneder. Disse jentene trenger hjelp av behandlere med spesialistkompetanse innen spiseforstyrrelser, sier Hatle.

Hun mener dette aldri ville ha skjedd i USA ettersom tilbudet der er bedre utbygd, og en slik pasient aldri ville fått beskjed om at hun ikke var syk nok. - Får pasienten tidlig hjelp, kan behandlingen i større grad foregå poliklinisk, og som oftest unngår pasienten tvangsinnleggelse, sier hun.

Opp i vekt
Hun mener at behandlingen aller først må fokusere mot å få opp vekten, og at mange av tegnene som forbindes med anoreksi, kommer av at pasienten sulter.

- Depresjon, tvangstanker, irritasjon, fokus på mat uten å spise - alt dette er sekundært til sulteprosessen. Ofte normaliserer tilstanden seg når pasienten blir bedre ernært, sier Hatle.
Hun mener det er viktig å involvere hele familien for å få spisemønsteret i orden. - Hos unge anorektikere involverer vi hele familien og ernæringsfysiolog i behandlingen. Det er viktig å lære teknikker og strategier for å normalisere spisemønsteret, og få pasienten opp i vekt før man kan sette i gang andre typer behandling, sier Hatle.

Vekten først
Hun mener at det ikke nødvendigvis hjelper en ung pasient å sitte og prate med en behandler om sine problemer.

- Behandlingen bør være rettet mot spiseforstyrrelsen. Når man har greid å normalisere vekten, kan man fokusere familieforhold eller andre problemer, sier Hatle.

Hun jobber nå ved Volvat Medisinske Senter i Oslo, som har et nystartet tilbud for pasienter med spiseforstyrrelser.

Møter behandlere uten nok erfaring

Overlege Inger Halvorsen ved Ullevål Universitetssykehus tror at en del pasienter med spiseforstyrrelser møter behandlere uten erfaring innenfor feltet.

- Ikke alle behandlere har god nok kompetanse, hevder overlege Inger Halvorsen.
- Jeg tror ikke alle pasienter med spiseforstyrrelser møter en behandler med erfaring innenfor feltet. Det er veldig viktig med slik erfaring, og man har satset mye på å bygge opp kompetansen de siste årene. Men det er fremdeles mye igjen, sier hun.

Bør sentralisere?
Hun mener at det bør finnes kompetanse på spiseforstyrrelser på alle Barne- og ungdomspsykiatriske avdelinger.

- Det kan hende man bør sentralisere behandlingen av denne typen pasienter noe, slik at pasientene får erfarne behandlere. En behandler som har for få pasienter med spiseforstyrrelser, får ikke tilstrekkelig erfaring. Samtidig er det viktig at barn og unge får behandling i sitt nærmiljø, så langt det er mulig, sier Halvorsen.

Må tidlig inn
Halvorsen er enig i at pasientene må fanges opp tidlig.

- Blir de fanget opp for sent i Norge i dag?

- Det kan hende at de blir det noen steder. Men jeg tror ikke det er vanlig at barn og unge med spiseforstyrrelser står på venteliste. Det er bred enighet om at barn og unge med spiseforstyrrelser må til behandling tidlig, og jeg er helt enig med Hatle i at det er viktig å få opp vekten hos pasientene raskt, sier Halvorsen.

Hun sier at pasienter ikke må få beskjed om at de ikke er syke nok. - Dette er en svært alvorlig sykdom, og pasientene må bli tatt alvorlig, sier hun.

Eks-anorektikere ikke så tilfreds med livet

En doktorgrad fra lege Inger Halvorsen viser at bare halvparten av tidligere anorektikere er tilfreds med livet.

Lege Inger Halvorsen har etterundersøkt 51 jenter som ble behandlet for anoreksi ved Sykehuset Buskerud fra 1986 til 1998.

Undersøkelsen er gjort i samarbeid mellom Sykehuset Buskerud og Regionsenter for barn og unges psykiske helse, Helseregion Øst og Sør.

Et godt resultat
82 prosent hadde ikke lenger diagnosen spiseforstyrrelse da de ble fulgt opp, men bare halvparten av jentene hadde et helt vanlig, avslappet forhold til mat.

- At så mange var blitt friske av spiseforstyrrelsen, er et godt resultat, sier Halvorsen til Dagens Medisin.

Hun synes ikke det er så overraskende at bare halvparten hadde et normalt forhold til mat: - Også i normalbefolkningen er det ganske mange kvinner som strever med forholdet til mat og til slanking. Dette er jo kvinner som ofte har vært alvorlig syke i ungdomstiden.

En av to tilfreds med livet
48 prosent av jentene sa de var tilfreds, eller svært tilfreds med livet. Til sammenligning svarte 83 prosent av 13.000 friske, unge kvinner i en stor norsk helseundersøkelse, HUNT, at de var tilfreds, eller svært tilfreds, med livet.

- Det er få undersøkelser som har sett på tilfredsheten til tidligere anorektikere. Det er vanskelig å si årsaken til resultatene, men det kan ha en sammenheng med perfeksjonisme eller at anorektikere ofte er mer kritiske til seg selv, sier Halvorsen.

Selvbildet
De som hadde fått et normalt forhold til mat, var mest tilfreds med livet. De hadde også et normalt selvbilde. Men også disse hadde lavere tilfredshet enn sammenligningsgruppen av friske kvinner.

De som ikke hadde fått et normalt forhold til mat, sa at de følte seg mindre selvstendig og effektiv, og at de hadde et dårligere selvbilde. - Å ha spiseforstyrrelser er sterkt knyttet til dårlig selvbilde, og selvbildet ser ut til å være viktig for hvor fornøyd man er med livet, sier Halvorsen.

Ikke viktig hvor tynn
Hvor tynn pasienten var ved innleggelse, og hvor lenge hun hadde vært innlagt, hadde ingen sammenheng med utfallet av sykdommen eller hvor godt hun fungerte etterpå.

- Dette viser at også unge med en svært alvorlig spiseforstyrrelse kan bli helt friske igjen. De som var alvorlig syke, fikk jo også mest oppfølging og hjelp, påpeker Halvorsen.

Pasienter som hadde vært utsatt for seksuelle overgrep, hadde ikke dårligere selvbilde eller økt risiko for ikke å bli friske av spiseforstyrrelsen, men de hadde oftere andre psykiske vansker enn de andre pasientene.

Tar i mot de aller sykeste

De som er hardest rammet av spiseforstyrrelser i Helse Øst, kommer til Regional avdeling for spiseforstyrrelser på Ullevål. Pågangen er stor til de ti plassene.

Tilbudet ved Ullevål Universitetssykehus (UUS) er for dem som er hardest rammet av spiseforstyrrelser. Her innlegges de pasientene som allerede har vært forsøkt behandlet i annenlinjetjenesten.

I dag er det ti plasser på Ullevål for ungdom med spiseforstyrrelser. - Vi har stor pågang. I løpet av 2007 skal vi åpne avdeling for voksne, og da får vi til sammen 20 sengeplasser, sier sykepleier og førstekonsulent Trine Wiig.

Pasientene er innlagt i alt fra tre måneder til halvannet år.

Vekt ikke viktigst
Behandlingen for pasienter med spiseforstyrrelser er stadig i utvikling. - Man vet fremdeles for lite om hva som fungerer. Spiseforstyrrelser er en vanskelig lidelse å behandle, sier psykolog og forskningskoordinator Maria Øverås ved Ullevål.

Øverås og Wiig mener at vektøkning ikke bør være eneste mål på bedring. - Vi har flere mål for hvordan kroppen har det, for eksempel blodprøver, ultralyd av bekken og måling av bentetthet. Det viktigste er tendensen; om vekten går oppover eller nedover. Pasienten kan ha det vanskelig selv om hun eller han har blitt normalvektig, sier hun.

- Hvis pasienten selv ikke er motivert for vektøkning, vil det være større fare for at de går ned i vekt igjen når behandlingen avsluttes, tilføyer Øverås.

Pasientene som er innlagt ved UUS, har felles kostopplegg med felles meny. De får jevnlig oppfølging av klinisk ernæringsfysiolog, samt av miljøterapeuter under og etter måltidet.  

Varierende kunnskap
Det er nylig opprettet et ambulant team på avdelingen. - Da kan vi reise rundt i regionen og veilede behandlerne og bidra i behandlingen, påpeker Wiig.

- Det finnes ingen oversikt over hvem som har kompetanse på spiseforstyrrelser blant helsepersonell. Fordi spiseforstyrrelser er relativt sjeldent er det varierende hvor god kjennskap helsepersonell har om denne lidelsen, forteller Øverås.

Wiig og Øverås mener likevel at det blir stadig mer kunnskap om spiseforstyrrelser. - Kurset «Kropp og selvfølelse» er et av flere undervisningsprogram som henvender seg til helsearbeidere som møter pasienter med spiseforstyrrelser, sier Wiig.

Viktig å motivere
På Ullevål er motivasjonsterapi er en viktig del av behandlingen. - Vi vil skape et felles mål sammen med pasienten. Du kan sammenligne det med å slutte å røyke. Pasienten må ha et ønske om endring selv. Det er viktig at pasienten føler seg forstått, og at man går inn i hvilken betydning spiseforstyrrelsen har for henne, sier Wiig.

Behandlingen bør være et samarbeid mellom pasient og behandlere, men noen ting kan man ikke forhandle om.

- For eksempel er det nødvendig at pasienten går opp i vekt hvis den somatiske tilstanden er alvorlig, påpeker Øverås.

Faseinndeling
En måte å strukturere behandlingsopplegget på, er å dele forløpet i faser. - I starten er det viktig å ha klare rammer. Så overfører vi stadig mer ansvar til pasienten: Hun skal bestemme mer over måltidene sine og livet sitt, og ta flere valg selv. Dette er en forberedelse til å komme ut herfra, sier Wiig.

Innleggelse er ikke uproblematisk.

- Å være innlagt, kan være negativt. Pasientene kan bli isolert, og det kan være en stor overgang fra å være innlagt til å komme ut igjen. Det beste er å behandle pasientene på et så lavt nivå som mulig, men iblant er innleggelse nødvendig, sier Wiig.

På Ullevål kan pasienter også legges inn med tvang. - Det er noe vi prøver å unngå, men det kan være nødvendig, sier Wiig.

Ny behandling
Det benyttes ulike metoder i behandlingen av spiseforstyrrelser. Hvilken tilnærming man velger avhenger av flere faktorer, som diagnose, behandlingshistorie, alder og individuelle problemer.

- Kognitiv atferdsterapi er en  tilnærming som har vist seg nyttig i behandlingen av bulimi. Ved behandling av barn og ungdom er familieterapi sentralt. Her er det viktig ikke å fokusere på skyld, men å styrke familiens kompetanse, forteller Øverås.

Ullevål vurderer også å ta i bruk en ny behandling innenfor spiseforstyrrelser, Cognitive remediation therapy.

Behandlingen tar utgangspunkt i den enkelte pasients styrker og svakheter i forhold til nevropsykologisk fungering. For eksempel ser man ofte at pasienter med anoreksi er detaljorienterte og perfeksjonistiske. Der dette er et problem iverksetter man intervensjoner der pasientene kan trene på fleksibilitet og helhetstenkning, sier Øverås.

Spiseforstyrrelser

DEFINISJONER ANOREKSI:
- Vekt under 85 prosent av det normale
- redsel for vektøkning
- fornekting av alvoret
- fravær av menstruasjon i minst tre måneder.

DEFINISJONER BULIMI:
- Gjentatte episoder av overspising
- unngår vektøkning ved hjelp av oppkast, avførings- og vanndrivende midler, overmosjonering
- overspising og kompensering minst to ganger i uken i tre måneder.

FOREKOMST:
- Anoreksi: 0,3-3,7 prosent av den kvinnelige befolkningen.
- Bulimi: 1-4,2 prosent av kvinnelig befolkning.
- 90 prosent av pasienter med spiseforstyrrelser er kvinner.
- Pasienter med anoreksi har 57 ganger høyere frekvens av selvmord enn normalbefolkningen.

Kilde: Volvat 

Dagens Medisin 05/07