Angriper studie om blodtrykk
ALLHAT-studien har fått mye omtale for sine funn om at vanndrivende medisin er like bra som ACE-hemmere og kalsiumblokkere til blodtrykksbehandling. Nå blir studien torpedert av blodtrykkseksperter.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
- Studien er dårlig designet, med et klart forskningsmessig bias til fordel for klortalidon. Likevel viser endepunktene at det ikke er forskjell på klortalidon i forhold til amlodipin eller lisinopril, sier Sverre Kjeldsen, seksjonsoverlege og professor dr.med. ved hjertemedisinsk avdeling på Ullevål universitetssykehus.
- Dette gir grunn til å tro at de to moderne medisinene faktisk er bedre enn vanndrivende, sier han.
Fordel med vanndrivende
90 prosent av dem som startet studien, sto allerede på blodtrykksmedisin. - Blodtrykksbehandling i USA er nettopp vanndrivende, forteller han. I tillegg fikk pasientene tilleggsbehandling i studien i form av atenolol, klonidin, hydralazin og reserpin. - Det forklarer hvorfor blodtrykket ble senket til gjennomsnitt 3 mmHg lavere i denne gruppen. Det er sterkt kritikkverdig at de ikke har justert for blodtrykksforskjellen når de har sett på endepunktene sykelighet og mortalitet, mener Kjeldsen. Han kan bare spekulere i hvordan justeringen ville ha påvirket endepunktene, men antyder at de kunne ha gått i favør av ACE-hemmerne og kalsiumkanal-blokkerne. Stort forfall
Et annet ankepunkt i studien er det store frafallet. - I studien går det frem at legene ikke engang forventet at halvparten skulle møte til kontroll etter fem år i en studie som varte fire-åtte år. Det er jo umulig å si noe om forekomsten av hjertesykdom hos de frafalne, sier Kjeldsen. Usikkert om hjertesvikt
Én av konklusjonene er høyere forekomst av hjertesvikt i gruppen som fikk ACE-hemmere eller kalsiumkanal-blokkere. - Hjertesvikt var ikke et pre-definert endepunkt i studien. Funnene er basert på rapporter fra legene om forekomst av ankelødem eller klinisk behov for diuretikabehandling. Det er ikke en tilfredsstillende definisjon av hjertesvikt, og ville aldri ha blitt godtatt i en skandinavisk studie, sier Kjeldsen. - For mye politikk
Kjeldsen synes det er synd at studien har fått så mye spontan omtale. - ALLHAT er drevet frem av myndigheter (NIH) i USA, godt heiet frem av Health Maintenance Organizations (HMOs). Deres interesser er å sørge for billigst mulig behandling. Det ligger for mye politikk i denne studien, mener Kjeldsen. - Det er fullstendig prematurt å endre behandling eller blodtrykkspolitikk ut fra denne studien. Vi diskuterer studien i det kommende halvåret før vi trekker konklusjoner om betydningen. Ikke noe nytt
- Denne studien sier ikke noe nytt om blotrykksbehandling, mener Sverre Kjeldsen. Seksjonsoverlegen har kjent ALLHAT-studien i mange år og har nå gransket publikasjonene siden de ble publisert i JAMA i desember 2002. Han hevder det råder stor enighet blant legene på hans avdeling på Ullevål sykehus om kritikken han nå retter. - Vi har frem til 2000 en rekke studier som alle viser at det ikke er noen forskjell i endepunktene kardiovasculær dødelighet, hjerneslag og hjerteinarkt, mellom gruppene ACE-hemmer/kalsiumkanalblokker/alfablokker og diuretika/betablokker, forteller Kjeldsen. Han refererer til CAPPP-, STOP-2-, NORDIL- og INSIGHT-studiene samt første del av ALLHAT med doxazosin-armen, publisert i 2000. - Disse studiene omhandler om lag 58.000 pasienter og 300.000 pasientår, og alle viste omtrent det samme, forteller Sverre Kjeldsen. Vanndrivende må med
Kjeldsen mener at behandling for høyt blodtrykk primært må velges ut fra toleranse og utføres som kombinasjonsbehandling med to eller flere preparater. - Her har tiazid-diuretika i små doser, 12,5 opp til maksimalt 25 mg, en naturlig plass. Men ikke som monoterapi. Til det er complience og bivirkningsforekomsten ugunstige, mener han. Professor Kjeldsen får støtte fra flere. Per Omvik ved Haukeland universitetssykehus i Bergen støtter langt på vei kritikken fra seksjonsoverlegen ved hjertemedisinsk avdeling på Ullevål universitetssykehus. Også Omvik mener at studien ikke viser noe nytt. Han mener at både frafallet, blodtrykket og utformingen på studien er kritikkverdig. Overlege Kolbjørn Forfang ved Rikshospitalet er spesielt opptatt av mangelen på definisjonen av hjertesvikt. - Det er en kjent sak at kalsiumkanal-blokker kan gi ankelødem. Det er derimot ikke snakk om hjertesvikt. Konklusjonen i studien om økt forekomst av hjertesvikt er ikke god nok, mener overlege Kolbjørn Forfang.
- Feiltolkning, sier forsker Forsker Atle Fretheim i Sosial- og helsedirektoratet (Shdir) er dypt uenig i Sverre Kjeldsens konklusjoner. - ALLHAT-studien viser at vanndrivende bør være førstevalget i blodtrykksbehandling, mener Atle Fretheim, forsker i avdeling for helsetjenesteforskning i Shdir. - Jeg kan ikke forstå at studien har et bias for vanndrivende. Det er feil at majoriteten av amerikanske pasienter får vanndrivende, flere bruker ACE-hemmere. Dermed faller en del av argumentasjonen, hevder Fretheim. Ikke bevist
Fretheim mener studiene som Kjeldsen refererer til, er designet for å vise at de nye medisinene er bedre enn vanndrivende. Fretheim fastslår at dette aldri er blitt bevist: - ALLHAT-studien viser at vanndrivende er like godt, og kanskje bedre, mener han. Og legger til: - Konklusjonene til Sverre Kjeldsen er basert på fysiologiske betraktninger, ikke klinisk relevante data. Likevel fortsetter man å hevde at de nye er best, sier Fretheim undrende. - Metodisk kortslutning
Kritikken mot at det ikke ble justert for blodtrykksforskjellene når endepunktene ble vurdert, synes Fretheim er en vitenskapelig kortslutning: - Det var ikke 3 mmHg forskjell på gruppene. ACE-hemmerne lå 2 mm over systolisk, men likt diastolisk. Kalsiumkanalblokkerne var 0,8 mm over systolisk, og 0,8 under i diastolisk trykk. Når man velger å etterjustere hvordan dataene skal tolkes, slik Kjeldsen ønsker, er det vitenskapelig feil, mener Fretheim. Mest bivirkninger
At vanndrivende har så mange plagsomme bivirkninger, er feil, og et inntrykk som har grodd fast blant norske kardiologer. - Det er ingen studier som viser dette, poengterer Fretheim. Faktisk sluttet flere med ACE-hemmere i ALLHAT-studien enn dem som sluttet med diuretika. Det som teller, er jo hvor mange som døde eller ble syke, ikke hvor mange som fikk litt lavere kalium, mener forskeren. Feil om hjertesvikt
- Man må bruke skjønn i tolkning av sekundære endepunkter, men når om lag 20 prosent flere fikk hjertesvikt, kan man ikke bare se bort fra dette, men legge også dette på vektskålen. Hjertesvikt ble i studien definert som tilstedeværelse av minst ett av fire symptomer og minst ett av sju kliniske funn, ikke utelukkende ankelødem, slik Kjeldsen påstår. Også frafallsberegningen er feil, ifølge Fretheim: - Hele 85 prosent kom til femårskontroll, hevder han. Effektiv markedsføring
- ALLHAT forsterker anbefalingen om at vanndrivende bør være førstevalg, mener Atle Fretheim. Utfordringen er å få legene til å skrive dette ut. Fretheim tror årsaken til at dette er vanskelig, skyldes effektiv markedsføring fra legemiddelfirmaene, og at toneangivende kardiologer lenge har sendt signaler om at vanndrivende ikke er like bra. - Dette har vært nyttig for industrien, men neppe for andre, sier forsker Atle Fretheim. Opphav:
90 prosent av dem som startet studien, sto allerede på blodtrykksmedisin. - Blodtrykksbehandling i USA er nettopp vanndrivende, forteller han. I tillegg fikk pasientene tilleggsbehandling i studien i form av atenolol, klonidin, hydralazin og reserpin. - Det forklarer hvorfor blodtrykket ble senket til gjennomsnitt 3 mmHg lavere i denne gruppen. Det er sterkt kritikkverdig at de ikke har justert for blodtrykksforskjellen når de har sett på endepunktene sykelighet og mortalitet, mener Kjeldsen. Han kan bare spekulere i hvordan justeringen ville ha påvirket endepunktene, men antyder at de kunne ha gått i favør av ACE-hemmerne og kalsiumkanal-blokkerne. Stort forfall
Et annet ankepunkt i studien er det store frafallet. - I studien går det frem at legene ikke engang forventet at halvparten skulle møte til kontroll etter fem år i en studie som varte fire-åtte år. Det er jo umulig å si noe om forekomsten av hjertesykdom hos de frafalne, sier Kjeldsen. Usikkert om hjertesvikt
Én av konklusjonene er høyere forekomst av hjertesvikt i gruppen som fikk ACE-hemmere eller kalsiumkanal-blokkere. - Hjertesvikt var ikke et pre-definert endepunkt i studien. Funnene er basert på rapporter fra legene om forekomst av ankelødem eller klinisk behov for diuretikabehandling. Det er ikke en tilfredsstillende definisjon av hjertesvikt, og ville aldri ha blitt godtatt i en skandinavisk studie, sier Kjeldsen. - For mye politikk
Kjeldsen synes det er synd at studien har fått så mye spontan omtale. - ALLHAT er drevet frem av myndigheter (NIH) i USA, godt heiet frem av Health Maintenance Organizations (HMOs). Deres interesser er å sørge for billigst mulig behandling. Det ligger for mye politikk i denne studien, mener Kjeldsen. - Det er fullstendig prematurt å endre behandling eller blodtrykkspolitikk ut fra denne studien. Vi diskuterer studien i det kommende halvåret før vi trekker konklusjoner om betydningen. Ikke noe nytt
- Denne studien sier ikke noe nytt om blotrykksbehandling, mener Sverre Kjeldsen. Seksjonsoverlegen har kjent ALLHAT-studien i mange år og har nå gransket publikasjonene siden de ble publisert i JAMA i desember 2002. Han hevder det råder stor enighet blant legene på hans avdeling på Ullevål sykehus om kritikken han nå retter. - Vi har frem til 2000 en rekke studier som alle viser at det ikke er noen forskjell i endepunktene kardiovasculær dødelighet, hjerneslag og hjerteinarkt, mellom gruppene ACE-hemmer/kalsiumkanalblokker/alfablokker og diuretika/betablokker, forteller Kjeldsen. Han refererer til CAPPP-, STOP-2-, NORDIL- og INSIGHT-studiene samt første del av ALLHAT med doxazosin-armen, publisert i 2000. - Disse studiene omhandler om lag 58.000 pasienter og 300.000 pasientår, og alle viste omtrent det samme, forteller Sverre Kjeldsen. Vanndrivende må med
Kjeldsen mener at behandling for høyt blodtrykk primært må velges ut fra toleranse og utføres som kombinasjonsbehandling med to eller flere preparater. - Her har tiazid-diuretika i små doser, 12,5 opp til maksimalt 25 mg, en naturlig plass. Men ikke som monoterapi. Til det er complience og bivirkningsforekomsten ugunstige, mener han. Professor Kjeldsen får støtte fra flere. Per Omvik ved Haukeland universitetssykehus i Bergen støtter langt på vei kritikken fra seksjonsoverlegen ved hjertemedisinsk avdeling på Ullevål universitetssykehus. Også Omvik mener at studien ikke viser noe nytt. Han mener at både frafallet, blodtrykket og utformingen på studien er kritikkverdig. Overlege Kolbjørn Forfang ved Rikshospitalet er spesielt opptatt av mangelen på definisjonen av hjertesvikt. - Det er en kjent sak at kalsiumkanal-blokker kan gi ankelødem. Det er derimot ikke snakk om hjertesvikt. Konklusjonen i studien om økt forekomst av hjertesvikt er ikke god nok, mener overlege Kolbjørn Forfang.
- Feiltolkning, sier forsker Forsker Atle Fretheim i Sosial- og helsedirektoratet (Shdir) er dypt uenig i Sverre Kjeldsens konklusjoner. - ALLHAT-studien viser at vanndrivende bør være førstevalget i blodtrykksbehandling, mener Atle Fretheim, forsker i avdeling for helsetjenesteforskning i Shdir. - Jeg kan ikke forstå at studien har et bias for vanndrivende. Det er feil at majoriteten av amerikanske pasienter får vanndrivende, flere bruker ACE-hemmere. Dermed faller en del av argumentasjonen, hevder Fretheim. Ikke bevist
Fretheim mener studiene som Kjeldsen refererer til, er designet for å vise at de nye medisinene er bedre enn vanndrivende. Fretheim fastslår at dette aldri er blitt bevist: - ALLHAT-studien viser at vanndrivende er like godt, og kanskje bedre, mener han. Og legger til: - Konklusjonene til Sverre Kjeldsen er basert på fysiologiske betraktninger, ikke klinisk relevante data. Likevel fortsetter man å hevde at de nye er best, sier Fretheim undrende. - Metodisk kortslutning
Kritikken mot at det ikke ble justert for blodtrykksforskjellene når endepunktene ble vurdert, synes Fretheim er en vitenskapelig kortslutning: - Det var ikke 3 mmHg forskjell på gruppene. ACE-hemmerne lå 2 mm over systolisk, men likt diastolisk. Kalsiumkanalblokkerne var 0,8 mm over systolisk, og 0,8 under i diastolisk trykk. Når man velger å etterjustere hvordan dataene skal tolkes, slik Kjeldsen ønsker, er det vitenskapelig feil, mener Fretheim. Mest bivirkninger
At vanndrivende har så mange plagsomme bivirkninger, er feil, og et inntrykk som har grodd fast blant norske kardiologer. - Det er ingen studier som viser dette, poengterer Fretheim. Faktisk sluttet flere med ACE-hemmere i ALLHAT-studien enn dem som sluttet med diuretika. Det som teller, er jo hvor mange som døde eller ble syke, ikke hvor mange som fikk litt lavere kalium, mener forskeren. Feil om hjertesvikt
- Man må bruke skjønn i tolkning av sekundære endepunkter, men når om lag 20 prosent flere fikk hjertesvikt, kan man ikke bare se bort fra dette, men legge også dette på vektskålen. Hjertesvikt ble i studien definert som tilstedeværelse av minst ett av fire symptomer og minst ett av sju kliniske funn, ikke utelukkende ankelødem, slik Kjeldsen påstår. Også frafallsberegningen er feil, ifølge Fretheim: - Hele 85 prosent kom til femårskontroll, hevder han. Effektiv markedsføring
- ALLHAT forsterker anbefalingen om at vanndrivende bør være førstevalg, mener Atle Fretheim. Utfordringen er å få legene til å skrive dette ut. Fretheim tror årsaken til at dette er vanskelig, skyldes effektiv markedsføring fra legemiddelfirmaene, og at toneangivende kardiologer lenge har sendt signaler om at vanndrivende ikke er like bra. - Dette har vært nyttig for industrien, men neppe for andre, sier forsker Atle Fretheim. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
Dagens Medisin 01/03
Lars-Erik Vollebæk
