Hva er konsekvensene?

Mette Møller; Ph.D.-stipendiat ved Avdeling for folkehelse, Universitetet i Aarhus
Ivar Sønbø Kristiansen; helseøkonom og professor emeritus, Oslo
Christian Beisland; urolog og avdelingssjef ved Haukeland universitetssjukehus og førsteamanuensis Ph.D, Klinisk institutt 1, Universitetet i Bergen
Jarle Tor Rørvik, overlege i bistilling ved Avdeling for radiologi ved Haukeland universitetssjukehus og professor ved Klinisk institutt 1, UiB
Henrik Støvring; biostatistiker og førsteamanuensis ved Avdeling for folkehelse, Universitetet i Aarhus
SOM MANGE andre land har Norge innført populasjonsbasert screening for bryst- og livmorhalskreft. Men Norge har ennå ikke innført et tilsvarende program for prostatakreft – i hvert fall ikke offisielt.
I overensstemmelse med internasjonale anbefalinger fraråder Helsedirektoratet fortsatt at det innføres et screeningsprogram for prostatakreft. Faktum er imidlertid at antallet utførte PSA-tester har steget betydelig. I 2011 ble det utført mer enn 500.000 PSA-tester blant norske menn over 40 år.
Dette innebærer at nesten halvparten hadde fått tatt en PSA-test. Dermed er opportunistisk PSA-screening utbredt i en slik grad at man med rette kan sette spørsmålstegn ved om det ikke i praksis faktisk eksisterer et uoffisielt screeningsprogram for prostatakreft.
HØY PRIS. Gevinsten ved å delta i PSA-screening er, ifølge en europeisk randomisert studie, en 21 prosents lavere prostatakreftdødelighet. En tilsvarende amerikansk studie fant derimot ikke noen effekt – en konklusjon som støttes av det seneste Cochrane Review. Men prisen for den potensielle gevinsten er høy og betales primært av de mennene som diagnostiseres med, og behandles for, en prostatakreft de aldri ville ha oppdaget dersom de ikke var blitt screenet.
Omfanget av overdiagnostikk og -behandling er minst like omdiskutert som gevinsten – med estimater som varierer fra 1,7 prosent til 67 prosent.
KONSEKVENSER? Dette fikk oss til å stille spørsmålet om hva som er konsekvensene av PSA-screening? Hvis screeningen er effektiv, skal de screenede for det første få diagnostisert deres kreft tidligere enn ellers. Når kreften behandles i et mindre fremskredent stadium, bør det øke sjansene for overlevelse slik at færre dør av prostatakreft. Med dette rasjonalet besluttet vi å utforske om screening fører til at prostatakreft blir oppdaget i et tidligere stadium – en forutsetning for at screening i siste omgang reduserer dødeligheten av prostatakreft.
Vår studie, som høsten 2015 ble publisert i BJU International (1), undersøker utviklingen i stadiene for prostatakreft blant alle norske menn over 50 år i perioden før og etter PSA-testing ble vanlig. Det er ikke nødvendigvis et tegn på effektiv screening hvis flere krefttilfeller oppspores i et tidlig stadium da det primært er de fremskredne krefttilfellene som er dødelige. Vi ville derfor undersøke om stigningen i forekomsten i tidlige stadier ble kompensert av et fall i forekomsten av mer fremskredne stadier. Våre resultater viste at forekomsten av tidlige stadier økte markant, slik man ville vente. Vi fant også et mindre fall på cirka 30 prosent for de fremskredne stadier, men fallet var ikke stort nok til å motsvare den stigende forekomsten i de tidligere stadiene.
Kan andre faktorer enn bruk av PSA-tester forklare det vi så? Når vi manglet opplysninger om stadiet for hvert fjerde krefttilfelle, kunne det kanskje være årsak til våre resultater? Selv da vi tok høyde for dette, ble det stadig diagnostisert «for mange» krefttilfeller i et tidlig stadium. Kanskje forekomsten av prostatakreft økte i den perioden vi hadde data for? Selv om vi har begrenset viten om årsakene til prostatakreft, er det ikke noe som tyder på en så stor stigning i forekomsten – i hvert fall ikke så mye som resultatene viser. Den mest sannsynlige forklaringen er altså økt bruk av PSA-tester.
DILEMMA. Bør det uoffisielle screeningsprogrammet så fortsette? På den ene siden fant vi jo faktisk et fall i de fremskredne krefttilfeller, noe som tyder på at screeningen potensielt nedsetter dødeligheten. Fordi prostatakreft utvikler seg svært langsomt, blir fallet kanskje enda større med tiden. På den andre siden viser våre resultater at gevinsten ikke kommer uten store omkostninger: Fra 1980 til 2010 fikk 75 prosent flere prostatakreft. PSA-testing kan redde noen av disse mennene fra å dø av prostatakreft fordi behandlingsmulighetene er bedre, men hovedparten vil bli behandlet for en prostatakreft de trolig aldri ville ha merket hvis de ikke hadde tatt PSA-test. Vi står altså i et dilemma: Hver gang vi oppdager prostatakreft hos en mann, vet vi ikke om vi redder ham fra en for tidlig død eller om vi behandler ham uten grunn, og med betydelig risiko for at han blir impotent eller inkontinent.
Våre resultater understreker viktigheten av at menn blir godt informert om potensielle skadelige virkninger før de får tatt en PSA-test, slik at de settes i stand til å treffe et informert valg. Når de kliniske omkostningene ved overdiagnostikk er et faktum, er det for sent å angre på at man tok en PSA-test.
Referanse:
1) Møller MH, Kristiansen IS, Beisland C, Rørvik J, Støvring H. Trends in stage-specific incidence of prostate cancer in Norway, 1980-2010: A population-based study. BJU Int. 2015 Oct
Ingen oppgitte interessekonflikter