Kan man være trygg på småsykehus?

Ivar Sønbø Kristiansen, Universitetet i Oslo
FAKKELTOGENES TID er ikke forbi. Denne gang flammer faklene for akuttkirurgi ved småsykehus. Mens helseministeren og andre er usikre på hvilke sykehus som i fremtiden skal tilby akuttkirurgi, holder fakkelbærerne flammende innlegg om at akuttkirurgien gir trygghet for dem som bor i småsykehusenes opptaksområder.
Imidlertid er sannsynligheten forsvinnende liten for at den enkelte skulle komme i en situasjon der akuttkirurgi kan være livreddende. Dersom man vil være bekymret for døden, burde man velge seg andre dødsårsaker enn dem som kan unngås ved akuttkirurgi.

Dersom følelse av trygghet skulle være et sentralt argument i prioritering, kunne informasjon om faktisk dødsrisiko eller kognitiv terapi trolig være mer effektivt enn kirurger med liten trening i livreddende akuttkirurgi.
DOKUMENTASJON. NRK har spurt Helsedirektoratet om en begrunnelse for å legge ned akuttkirurgien ved småsykehus. Flere «eksperter» har uttalt at Helsedirektoratets svar ikke gir noen forskningsmessig begrunnelse.

Jeg antar at man her mener forskning som viser at opprettholdelse av akuttkirurgi redder liv – fakkelbærernes oppfatning – eller at det reddes flere liv ved å sentralisere akuttkirurgi til større sykehus – byråkratenes oppfatning. Spørsmålet blir da om en forskningsmessig begrunnelse i det hele tatt kan fremskaffes.
Akuttkirurgi omfatter en rekke skader, sykdommer og tilstander. Pasientgruppen er lite homogen, og tilstander som medfører død i løpet av kort tid uten behandling, er relativt sjeldne. Når man stiller strenge krav til dokumentasjon, vil det ideelle ville være å iverksette en randomisert studie der noen sykehus ble randomisert til å beholde akuttkirurgi, mens andre mister den. Deretter kunne man analysere dødelighet i de to gruppene og vurdere om akuttkirurgien påvirker dødeligheten.
LENGE Å VENTE. Livreddende akuttkirurgi omfatter imidlertid en broket pasientgruppe, noe som ville gjøre tolkningen av resultatene vanskelig. Studien bør derfor bare omfatte én enkelt tilstand. Rumpert abdominalt aortaaneurisme (AAA) – sprukket utposing på bukpulsåren – er en aktuell tilstand der umiddelbar kirurgi kan være livreddende.
I 2013 ble det utført 120 operasjoner for truende eller rumpert AAA i Norge (1). Av disse 120 operasjonene ble ti utført ved sykehus som muligens kan bli fratatt akuttkirurgi. La oss anta at 30 prosent dør dersom de behandles ved lokalt sykehus med akuttkirurgi (2). La oss videre anta at denne andelen øker til 40 prosent dersom sykehuset ikke har akuttkirurgi og pasienten må transporteres til et større sykehus for operasjon. La oss nå randomisere småsykehusene til å bli fratatt akuttkirurgi.

En standard statistikk-beregning viser at det vil trenges mer enn 350 pasienter for å ha statistisk styrke til å påvise ti prosent forskjell i dødelighet (5% signifikans, 80% styrke). Dersom forskjellen er mindre enn ti prosent, trengs et større pasientutvalg. Vi måtte altså vente i 35 år for å ha nok pasienter til å trekke en konklusjon om effekten av at småsykehus kan tilby akuttkirurgi. Med andre ord: Det lar seg ikke gjøre å skaffe et godt forskningsmessig belegg for at småsykehusene kan redusere dødelighet ved AAA.
BLINDSPOR. Et alternativt forskningsdesign vil være bruk av helseregistre for å studere ulikhet i «akuttkirurgisk» dødelighet i områder med ulikt akuttkirurgisk tilbud. Igjen vil man støte på problemet med sammensatte pasientgrupper og dessuten konfunderende faktorer fordi studien ikke er randomisert.
En del akuttkirurgiske tilstander, som akutt abdomen (akutte buksmerter) eller knokkelbrudd, er langt hyppigere enn AAA. Heller ikke her vil det være lett å dokumentere noen overlevelsesgevinst ved å opprettholde akuttkirurgi ved småsykehus.

De fleste av de mer vanlige tilstandene har lav dødelighet, og eventuelle dødelighetsgevinster er tilsvarende små og vanskelige å dokumentere.
Etter min vurdering er det et blindspor å lete etter et forskningsmessig grunnlag for at akuttkirurgi ved småsykehus er livreddende. Kanskje bør vi heller stille oss andre spørsmål:

Kan småsykehusene skaffe generelle akuttkirurger i fremtiden?

Hvor mange kirurgiske avdelinger opprettholdes med vikarer?

Er det et reelt grunnlag for å føle trygghet når akuttkirurgien opprettholdes med vikarstafetter der ansvar for rutiner og beredskap pulveriseres?

Dersom akuttkirurgien kan opprettholdes; hva kunne ressursene alternativt ha vært brukt til?
KOMPETENT HELSEHJELP. Følelse av trygghet har vært fremført som argument for småsykehus, men det er svært liten grunn til å være bekymret for å dø av akuttkirurgiske tilstander som kan behandles i småsykehus. De er nemlig sjeldne. De fleste klarer bare å ha et begrenset antall bekymringer, og da burde man velge disse med omhu.

Det klokeste vil være å velge bekymringer for noe som er relativt vanlig og som man kan gjøre noe med, som mosjons-, spise- og røykevaner. Etter min vurdering er det bortkastet bekymring å føle utrygghet ved det akuttkirurgiske tilbudet der man bor. Man kunne endog postulere at fakkelbærerne skaper unødvendig utrygghet i befolkningen.
Jeg tror ordføreren i Kautokeino utilsiktet traff spikeren på hodet etter å ha talt varmt på TV om betydningen av å opprettholde sykehus i Finnmark.

Han avsluttet med å si at han håpet at uvær skulle gjøre veien til Hammerfest stengt neste gang han fikk et akutt helseproblem. Da ville han bli sendt med fly direkte til Tromsø og være sikret kompetent helsehjelp.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Referanser:
1) Altreuther M, BergeC, Halbakken E, et al. NORKAR. Norsk Karkirurgisk Register. Årsrapport Trondheim: 2013.
2) Spronk S, van Kempen BJ, Boll AP, Jørgensen JJ, Hunink MG, Kristiansen IS. Cost-effectiveness of screening for abdominal aortic aneurysm in the Netherlands and Norway. Br J Surg 2011, Jul 4. doi: 10.1002/bjs.7620
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 15/2015