Ryddighet er ikke det motsatte av menneskelighet

Reidar Hjermann skriver at teksten min om ADHD-debatten blir så ryddig at den nesten slutter å være menneskelig. Det er en kritikk jeg tar på alvor. Jeg kan ikke huske å ha fått akkurat den innvendingen før: at et forsøk på å rydde i en vanskelig debatt kan leses som umenneskelig.

ADHD-debatten må aldri bli en samtale om kategorier alene. Jeg møter den ikke slik på kontoret. Der sitter barn som ikke får det til, voksne som har brukt et helt liv på å kompensere, og mennesker som samtidig kjenner uro, skam, lettelse og frykt for hva en diagnose kan bety.

Samtidig tror jeg ikke uorden gjør debatten mer menneskelig. I klinikken er ryddighet ofte det som gjør nærhet mulig. Når et menneske sitter foran meg med konsentrasjonsvansker, nederlagserfaringer og en lang historie med misforståelser, hjelper det lite om jeg bare har én forklaring tilgjengelig. Da må jeg kunne holde flere muligheter åpne samtidig.

For det er der psykiatriens grunnarbeid begynner: i evnen til å se et menneske gjennom dets eget sinn. Ikke bare utenfra, som atferd og symptomer, men innenfra, som et liv som prøver å henge sammen.

Reell uenighet

Hjermann har rett i at uenigheten er reell. Han peker på tre spørsmål: hvor grensen går mellom sykdom og variasjon, hvor mye av barns uro som skal forstås biologisk og hvor mye sosialt, og om dagens diagnostiske utvikling er et fremskritt eller uttrykk for overmedikalisering.

Det interessante er at disse tre uenighetene nesten av seg selv legger seg inn i tredelingen jeg beskrev: den operasjonelle, den forklarende og den ideologiske. Slik viser Hjermanns motsvar nettopp hvorfor en slik sortering kan være nyttig. Å skille samtalene oppløser ikke striden. Det gjør det mulig å ta den der den faktisk hører hjemme. 

I en polarisert debatt kan selve forsøket på å rydde bli mistenkelig. Den som ikke umiddelbart stiller seg ved én av frontene, kan fort bli lest som unnvikende. Men å skille mellom samtalene er ikke å unndra seg uenigheten. Det er å gjøre den mulig å ta på alvor.

Jeg gjentar dette fordi det er selve kjernen i uenigheten. Når noen sier at ADHD er overdiagnostisert, mener de ikke alltid det samme. Noen mener at kriteriene brukes for romslig. Andre at utredningene er for svake. Noen er bekymret for rask medisinering. Andre har en dypere skepsis til diagnosen som fenomen. Når andre svarer at ADHD finnes, forsvarer de en reell nevroutviklingsforstyrrelse med arvelighet og funksjonstap. Begge kan peke på noe reelt. Likevel svarer de ofte på hvert sitt spørsmål, og da snakker vi forbi hverandre til ingen føler seg forstått.

Flere sannheter

Uklarhet kan også skade. I medisinen kan den gjøre at pasienter ikke får hjelp, at vi overser komorbiditet, at vi forklarer for mye med én diagnose, eller at vi nekter å bruke diagnosen der den kunne åpnet en dør. En diagnose kan åpne noe. Den kan gi språk, behandling og mindre skam. Men den kan også bli for trang hvis den får eie hele fortellingen. Derfor må vi være varsomme med ordene våre. Pasienten trenger ikke bare varme. Han eller hun trenger også presisjon.

ADHD-debatten låser seg ofte fordi vi blir stående og vokte hver vår fare. Noen ser først og fremst overdiagnostikken: at uro, livssmerte og normal variasjon for raskt oversettes til diagnose og medisin. Andre ser først og fremst underdiagnostikken: mennesker med reelle funksjonsvansker som får høre at de må skjerpe seg, planlegge bedre og slutte å lete etter forklaringer. Begge farene er reelle. Ser man bare den første, gjør man lidelse til kulturkritikk. Ser man bare den andre, gjør man kompleksitet til biologi alene. Pasienten trenger at vi tåler begge på en gang.

Det er dette jeg mener med å holde flere sannheter samtidig.

Dette handler også om hvilket diagnosespråk vi er opplært i. Overgangen fra ICD-10 til ICD-11 er ikke bare en ny kodebok. ADHD beskrives ikke lenger som hyperkinetisk forstyrrelse, men plasseres blant nevroutviklingsforstyrrelsene. Det er en bevegelse bort fra et smalt atferdsbegrep og mot en utviklingsforståelse, der diagnosen knyttes til debut tidlig i livet og til et forløp over tid. Det betyr ikke at all uro er ADHD, eller at diagnosegrensen blir enkel.

Sterke følelser

Men selv en utviklingsramme er ikke hele bildet, og her ligger min egen overbevisning. Et menneske blir ikke til i én akse. Vi formes i skjæringspunktet mellom kropp, sinn, relasjoner og omgivelser, samtidig. Noe av den norske ADHD-debatten bærer fortsatt preg av det gamle språket, der vi stilles overfor valg som diagnose mot menneske, biologi mot samfunn, medisin mot mening. Disse motsetningene hjelper oss stadig dårligere. Det er ikke kodeverket som løser det for oss. Det er vi som må holde det sammen i møte med den enkelte.

Derfor vekker ADHD-debatten sterke følelser. Forståelsesrammen er i endring. I slike overganger trenger vi noen som insisterer på at barnet ikke blir borte i kriteriene. Det er Hjermanns viktige anliggende, og det mener jeg han har all grunn til å minne oss om. Vi trenger også fagfolk som forsøker å utvikle et språk som rommer mer enn de gamle motsetningene. Motstand hører også hjemme i et fag som tar seg selv på alvor.

Videre lurer Hjermann på om teksten min har trekk som minner om en språkmodell, og forteller åpent at hans egen har fått slik hjelp. Det er en viktig debatt i vår tid. Samtidig bør ikke en antakelse om skriveverktøy bli et argument for å avskrive en motparts faglige resonnement.

I denne sammenhengen risikerer KI-sporet å trekke oss bort fra det saken handler om: hvordan vi forstår, utreder og behandler ADHD uten å miste mennesket av syne. I en fagdebatt må avsenderen stå ansvarlig for påstander, kilder og vurderinger. Det ansvaret er mitt.

Viktig at vi orker å stå i det

Hjermann skriver at den neste store debatten kanskje ikke blir hva ADHD er, men hvem som egentlig deltar i diskusjonen. Der er jeg enig, men kanskje ikke slik han mener det. Svaret på hvem som deltar, kan ikke bli en renhetstest på stil. De som trenger å delta mest, er også de som bærer dette i kroppen, i hverdagen og i konsultasjonsrommet. De siste ukene har jeg fått flere meldinger fra behandlere og pasienter som beskriver det samme: De er lei av en polarisert debatt, men vegrer seg for å delta fordi de frykter å bli mistenkeliggjort, latterliggjort eller hengt ut. Det bør bekymre oss. For når de som møter vanskene, eller lever med dem selv, trekker seg unna, står de hardeste frontene igjen alene. Tvilen, erfaringen og nyansene forsvinner først. 

Derfor mener jeg det er særlig viktig at vi som psykiatere orker å stå i dette. Vi har ansvar for å tåle kompleksiteten også når den blir ubehagelig, eller når den går på bekostning av våre egne behov for å vinne, forenkle eller slå tilbake. Noen ganger må vi holde rommet åpent på vegne av dem som ikke våger å ta ordet selv.

ADHD-debatten trenger mer menneskelighet. Den trenger også mer presisjon. Noen ganger er det mest menneskelige vi kan gjøre, å rydde godt nok til at mennesket faktisk kommer til syne.

Takk til Hjermann for et motsvar som spisser et viktig spørsmål. Jeg tror vi står på samme side i det som betyr mest: at denne debatten må fortsette å handle om menneskene den gjelder.

Interessekonflikter: Amir David Arden er fagansvarlig ved Bak slottet psykiatrisenter. Senteret tilbyr tilbyr ADHD-utredning som tillegg til generell psykisk helseutredning i privat regi, og han fungerer både som behandler og fagansvarlig der.

Reseptbruken øker kraftig blant unge voksne