Underbehandler alvorlig prostatakreft

Bare 64 prosent av prostatakreftpasienter med moderat til høyrisiko kreft, og som i utgangspunkt kan helbredes, behandles med operasjon eller stråleterapi. Dette betyr at 36 prosent ikke får livreddende behandling. Til sammenligning er det 57 prosent i lavrisikogruppen som får kurativ behandling.
Blant de pasientene som ble betegnet som mulig å helbrede, og som hadde fått lokal behandling, var alle i live 45 måneder etter diagnosen. I samme gruppe - uten operasjon eller strålebehandling - var 19 døde.
Kan halvere dødeligheten
- Dette er ikke akseptabelt, særlig når vi vet at de med høyest risiko er dem som trenger behandling, uttaler forsker og overlege dr.med. Anders Angelsen til Dagens Medisin. Han er overlege ved Kirurgisk avdeling på St. Olavs Hospital.
- Basert på resultatene fra SPCG-7 studien som ble publisert i The Lancet tidligere i år, kan en aktiv kurativ behandling til pasienter med høyrisikoprostatakreft halvere dødeligheten etter ti år for denne pasientgruppen, fra 24 prosent til 12 prosent.
Denne måneden ble de første resultatene fra det nasjonale prostatakreftregisteret publisert i British Journal of Urology (Eivor Hernes m.fl.). Resultatene taler for både overbehandling og underbehandling.
Førsteforfatter og lege Eivor Hernes mener studien kan tyde på en reell underbehandling: - Jeg synes 36 prosent var et høyt tall, noe som kan indikere en underbehandling, kommenterer Hernes.
Mangler kunnskap
- Hva kan være forklaringen på at legene ikke behandler selv høyrisikopasienter?
- Jeg tror det blant annet skyldes mangel på kunnskap, også blant en del urologer, som selvfølgelig ikke bare behandler prostatakreftpasienter. Hvilken risikogruppe den individuelle pasient tilhører, er ikke nødvendigvis enkelt å vurdere - da det må tas hensyn til flere variabler. Nærmest daglig får jeg telefoner fra kolleger ved sykehuset som spør om råd, svarer Angelsen.
Han er også opptatt av mer forskning på både diagnostikk og behandling: - Det er en stor utfordring å plukke ut de riktige pasientene og gi dem korrekt behandling til riktig tidspunkt. Vi trenger forskningsmidler for å finne frem til verktøy som kan selektere disse pasientene. Generelt gis det lite penger til forskning på prostatakreft - for eksempel bevilges det betydelig mer til forskning på brystkreft. 
Mer aktive
Overlege dr.med. Karol Axcrona ved Oslo universitetssykehus Radiumhospitalet er medforfatter av studien. Han er overbevist om at utredning av pasienter med potensiell prostatakreft og behandlingen av pasienter med prostatakreft må bli mer aktiv.
- Vi må forholde oss til fakta. Prostatakreft er den tredje hyppigste dødsårsaken når det gjelder kreft, og cirka 1100 menn dør hvert år. En så høy dødelighet er ikke sett i andre land, understreker Axcrona, som er programleder for urologisk kreft ved sykehuset. - De siste årene har vi fått betydelig bedre verktøy for utredning og behandling, og det er viktig at dette kommer alle pasientene til gode.
Han legger til at studien ikke gir svar på hvorfor så mange ikke får behandling. Det kan være flere årsaker, iblant også gode grunner, som for eksempel annen alvorlig sykdom.
Ille
- Dette høres ille ut, og det er særlig skremmende å se at noen av dem som ikke behandles, også dør, mens dette ikke er tilfelle for dem som opereres eller stråles. Hvert liv som kan spares, er vesentlig, sier Ulf Lunde, styreleder i Prostatakreftforeningen (Profo).
Han påpeker at aggressiv kreft også i større grad enn før ser ut til å ramme yngre menn.
- Mitt inntrykk er at menn som får prostatakreft, vil behandles, og de er nok langt mindre opptatt av overbehandling enn legene er, uttaler Lunde.
PSA avgjørende
Det nasjonale registeret for prostatakreft har hatt data fra 3744 pasienter i registerets første år, 2004. Dette er 96 prosent av alle som det året ble registrert som nydiagnostisert i Kreftregisteret. Blant de 3744 pasientene var 991 døde 45 måneder etter diagnosen.
Hos intermediær og høyrisikopasienter, var PSA den sikreste prediktoren for behandling. Mens lavrisikokreft med svulst gradert som T2, i stor grad ble gitt kurativ behandling, var T-kategorisering ikke forbundet med høyere grad av behandling hos pasienter med moderat til høy risiko. Her var PSA var mest avgjørende for beslutning om behandling.
En av fem
Av de over 3700 pasientene var 1650 definert som mulige å helbrede, det vil si sykdom uten påvist spredning. 1150 av dem hadde moderat (28 prosent) til alvorlig (42 prosent) prostatakreft.
Radikal prostatektomi eller strålebehandling med/uten hormonbehandling ble utført hos 62 prosent av de 1650. Hormonbehandling alene ble gitt til 23 prosent, mens ti prosent fikk kun oppfølging (vente og se) uten behandling.
Drøyt én av fem (833 pasienter) i hele materialet var registrert med avansert sykdom, som lokalavansert svulst, såkalt gruppe T4, spredning til lymfeknuter eller fjernmetastaser ved diagnosetidspunktet.
I 2006 fikk 4391 menn diagnosen prostatakreft. I alt 1042 døde av sykdommen.

Nytt handlingsprogram for diagnostikk og behandling

Innen jul kommer Helsedirektoratet med et handlingsprogram for behandling av prostatakreft. Strategidirektør Stein Kaasa vil se på bakgrunnstallene før han uttaler seg om gjeldende praksis er god nok.
Helse- og omsorgsminister Bjarne Håkon Hanssen ønsker ikke å uttale seg til Dagens Medisin om hvorvidt det er akseptabelt at såpass mange med intermediær og høyrisiko prostatakreft uten spredning likevel ikke får helbredende behandling.
Helse- og omsorgsdepartementet sier dette er en faglig problemstilling, ikke helsepolitikk, og viser til Helsedirektoratet.
Direktoratets ansvar
Professor Stein Kaasa er strategidirektør for kreft i Helsedirektoratet og seksjonsoverlege ved Seksjon for lindrende behandling ved St. Olavs Hospital. - Jeg må se på bakgrunnstallene før jeg kan svare på dette spørsmålet, sier Kaasa til Dagens Medisin.
- Hvem har ansvaret hvis det viser seg at dagens behandling ikke er god nok?
- Hvis vi får dokumentert at gjeldende praksis ikke er god nok, er det vårt ansvar å medvirke til at det blir et likeverdig behandlingstilbud i hele landet. Hvilke tiltak og mekanismer vi vil anbefale å benytte, må vi i så fall se nærmere på, svarer Kaasa.
Helseforetakenes ansvar
Det nye handlingsprogrammet for prostatakreft tar for seg utredning, diagnostikk og behandling. Retningslinjene skal være klare før jul.
- Kan du si noe om hva som vil være anbefalt behandling for den omtalte gruppen med prostatakreft?
- Nei, det kan jeg ikke gå inn på nå. Men det blir for eksempel omtalt i detalj hvem som skal opereres og hvem som skal stråles, og vi kommer med retningslinjer for både kurativ, livsforlengende og palliativ - lindrende - behandling.
- Hvordan kan dere sikre at legene følger handlingsprogrammet?
- Vi forventer at retningslinjene blir fulgt, og det er de regionale helseforetakenes ansvar å sørge for at det skjer, understreker Kaasa.
Dagens Medisin 16/09