Strid om statinbehandling
Seksjonsoverlege Leiv Ose ved Rikshospitalets lipidklinikk er bekymret over at knappe én av tre med høyt kolesterol når målet med statinbehandling. Allmennlegene er imidlertid ikke bekymret: - For mange overbehandles i utgangspunktet, sier leder Gisle Roksund i Norsk selskap for allmennmedisin (Nsam).
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Seksjonsoverlege Leiv Ose ved Lipidklinikken på Rikshospitalet er førsteforfatter av den norske delen i Reality-studien, som ble presentert i München 5.september. Konklusjonen er at bare 29 prosent av pasientene har totalkolesterol lik eller lavere enn 5,0 mmol/l og et LDL-kolesterol på under 3,0 mmol/l, fire måneder etter behandlingsstart med statiner.
Ikke bare kolesterol
Pasientdataene i studien er innhentet fra norsk allmennpraksis. Størst sannsynlighet for å nå anbefalte målverdier hadde eldre pasienter, pasienter med diabetes samt pasienter med hjerte-/karsykdom før behandling. Høyt kolesterolnivå før statinbehandling reduserte muligheten for å nå målverdiene. Mens Ose synes resultatene er overraskende og nedslående, mener Nsams leder Gisle Roksund at funnene er oppmuntrende. - Dette dreier seg om et av de mest markedsførte medikamenter i verden, og i Norge ligger vi helt i topp når det gjelder forbruk. Det er ingen enighet om at alle skal ha en kolesterolverdi på 5,0. Det er en tilfeldig valgt størrelse, og vi allmennleger er svært kritiske til at alle skal så lavt. Mange studier viser at storparten av effekten av statinbehandling oppnåes ved å senke totalkolesterol med 25-30%. Da vil målsettingen være avhengig av utgangsverdien. Etter min oppfatning bruker friske nordmenn med lett til moderat forhøyet risiko for mye statiner, sier Roksund. Han mener at allmennlegene bør konsentrere seg mest om personer med etablert sykdom eller særlig høy risiko. - Høyrisikoindivider bør ha flere medikamenter med forskjellig virkningsprofil. Å stirre seg blind på absolutte målverdier fører til dårligere kvalitet i det kliniske arbeid med dem med høy risiko. Er vi ikke flinke nok med dem, vil jeg være bekymret. Lite medikamentbytte
Undersøkelsen gir ikke svar på hvorfor så få pasienter får ned kolesterolnivået på anbefalt nivå. - Vi tror at for lav dosering og for få blodprøver kan være noen av forklaringen, sier Ose. - Startdosen for de to mest brukte statinene lå på cirka halvparten av den dosen som er prøvd ut i kliniske forsøk. Selv om dosene ble økt noe underveis, kom de aldri opp mot de anbefalte 40 mg daglig, men strandet på mellom 25 og 30 mg, legger Ose til. Selv om pasientene hadde opptil flere legebesøk i løpet av et år, hadde legene likevel bare målt totalkolesterol i gjennomsnitt én gang årlig. LDL-kolesterol er målt langt sjeldnere. Få pasienter byttet medikament i løpet av oppfølgingstiden. - Er det tilstrekkelig å måle kolesterol én gang i året, Roksund? - Hos ellers friske pasienter er det som regel mer enn tilstrekkelig, svarer Gisle Roksund. Flere hjertesyke
Undersøkelsen er basert på antall forskrivinger, og studien gir derfor ikke svar på om pasientene faktisk har innløst resepten og tatt pillene. Resultatene er ikke korrigert for faktorer som for eksempel vekt, kosthold og fysisk aktivitet. - Anbefaler du legene å forskrive statiner til alle med verdier over det som anbefales? - Nei, flere studier har vist god effekt ved livsstilsendring uten medisiner, og vi har også pasienter som ikke ønsker å begynne med medisiner. Jeg sier ikke at legene skal skrive ut statiner ukritisk, men når de forskriver, bør de overvåke nøye og sørge for å gi riktig dosering. En sammenstilling av svenske og norske pasienter viste for øvrig signifikant flere hjerte- og kar-hendelser i gruppen med for høyt kolesterol, legger Ose til. - I Norge behandles mer enn 250.000 personer med statiner og vi ligger svært høyt oppe på salg av statiner i europeisk sammenheng. Likevel går fremdeles mange med for høyt kolesterol? - Ja, dette er pussig, og jeg har dessverre ikke noe svar på hvorfor det er slik, sier Leiv Ose. - Be om råd! Ose oppfordrer allmennleger som er usikre på behandlingen, om å ringe en av lipidklinikkene. Dagen før intervjuet vårt fikk Ose også epost fra en sykehuslege som var usikker på hvor langt ned LDL-kolesterol bør senkes, og underveis i intervjuet ringer en allmennlege og ber om råd: En pasient med tidligere infarkt har fremdeles, etter behandling med statin, totalkolesterol på i overkant av 5 og triglyserider på 3,3. Beskjeden fra Ose er klar: - Triglyseridene bør ned, gjerne på under 3,0. Pasienten bør settes på et tilleggsmedikament. - Norske retningslinjer har 3,0 som mål på LDL, men flere studier indikerer ytterligere effekt ved lavere verdi, kommenterer Leiv Ose.
Statiner effektivt for diabetikere Risikoen for akutt kardiovaskulær sykdom reduseres med 36 prosent hos type 2-diabetikere som behandles med statiner. Også risikoen for hjerneslag reduseres med 48 prosent. Dette fremgår av Card-studien, publisert i Lancet 2004;364:685-96. En kommentar i den samme utgaven av Lancet, påpeker viktigheten av fortsatt individuell vurdering av type 2-diabetikere når det gjelder statinbehandling og at vi trenger forbedrede risikoberegninger før vi kan fastslå at alle diabetikere bør få statiner i forebyggingsøyemed. Pasienter med moderat til lav risiko for hjertesykdom, bør primært forsøke livsstilsintervensjon, som kostomlegging, trening og vektreduksjon, heter det. Card-studien, som inkluderte 2838 pasienter med type 2-diabetes, ble stoppet to år tidligere enn planlagt på grunn av de store forskjellene i effekt hos intervensjons- og kontrollgruppen.
Langtidseffekt av statiner Lang tids oppfølging av den skandinaviske 4 S-studien på statinbehandling viser lavere dødelighet ved hjertekarsykdom hos pasienter som er behandlet med statiner over ti år, sammenlignet med pasienter som bare fikk placebo de første fem årene. Pasienter i statin-gruppen hadde ikke høyere forekomst eller dødelighet av kreft enn gruppen som fikk placebo halvparten av oppfølgingstiden. Studien er publisert i Lancet 2004;364:771-77. Opphav:
Pasientdataene i studien er innhentet fra norsk allmennpraksis. Størst sannsynlighet for å nå anbefalte målverdier hadde eldre pasienter, pasienter med diabetes samt pasienter med hjerte-/karsykdom før behandling. Høyt kolesterolnivå før statinbehandling reduserte muligheten for å nå målverdiene. Mens Ose synes resultatene er overraskende og nedslående, mener Nsams leder Gisle Roksund at funnene er oppmuntrende. - Dette dreier seg om et av de mest markedsførte medikamenter i verden, og i Norge ligger vi helt i topp når det gjelder forbruk. Det er ingen enighet om at alle skal ha en kolesterolverdi på 5,0. Det er en tilfeldig valgt størrelse, og vi allmennleger er svært kritiske til at alle skal så lavt. Mange studier viser at storparten av effekten av statinbehandling oppnåes ved å senke totalkolesterol med 25-30%. Da vil målsettingen være avhengig av utgangsverdien. Etter min oppfatning bruker friske nordmenn med lett til moderat forhøyet risiko for mye statiner, sier Roksund. Han mener at allmennlegene bør konsentrere seg mest om personer med etablert sykdom eller særlig høy risiko. - Høyrisikoindivider bør ha flere medikamenter med forskjellig virkningsprofil. Å stirre seg blind på absolutte målverdier fører til dårligere kvalitet i det kliniske arbeid med dem med høy risiko. Er vi ikke flinke nok med dem, vil jeg være bekymret. Lite medikamentbytte
Undersøkelsen gir ikke svar på hvorfor så få pasienter får ned kolesterolnivået på anbefalt nivå. - Vi tror at for lav dosering og for få blodprøver kan være noen av forklaringen, sier Ose. - Startdosen for de to mest brukte statinene lå på cirka halvparten av den dosen som er prøvd ut i kliniske forsøk. Selv om dosene ble økt noe underveis, kom de aldri opp mot de anbefalte 40 mg daglig, men strandet på mellom 25 og 30 mg, legger Ose til. Selv om pasientene hadde opptil flere legebesøk i løpet av et år, hadde legene likevel bare målt totalkolesterol i gjennomsnitt én gang årlig. LDL-kolesterol er målt langt sjeldnere. Få pasienter byttet medikament i løpet av oppfølgingstiden. - Er det tilstrekkelig å måle kolesterol én gang i året, Roksund? - Hos ellers friske pasienter er det som regel mer enn tilstrekkelig, svarer Gisle Roksund. Flere hjertesyke
Undersøkelsen er basert på antall forskrivinger, og studien gir derfor ikke svar på om pasientene faktisk har innløst resepten og tatt pillene. Resultatene er ikke korrigert for faktorer som for eksempel vekt, kosthold og fysisk aktivitet. - Anbefaler du legene å forskrive statiner til alle med verdier over det som anbefales? - Nei, flere studier har vist god effekt ved livsstilsendring uten medisiner, og vi har også pasienter som ikke ønsker å begynne med medisiner. Jeg sier ikke at legene skal skrive ut statiner ukritisk, men når de forskriver, bør de overvåke nøye og sørge for å gi riktig dosering. En sammenstilling av svenske og norske pasienter viste for øvrig signifikant flere hjerte- og kar-hendelser i gruppen med for høyt kolesterol, legger Ose til. - I Norge behandles mer enn 250.000 personer med statiner og vi ligger svært høyt oppe på salg av statiner i europeisk sammenheng. Likevel går fremdeles mange med for høyt kolesterol? - Ja, dette er pussig, og jeg har dessverre ikke noe svar på hvorfor det er slik, sier Leiv Ose. - Be om råd! Ose oppfordrer allmennleger som er usikre på behandlingen, om å ringe en av lipidklinikkene. Dagen før intervjuet vårt fikk Ose også epost fra en sykehuslege som var usikker på hvor langt ned LDL-kolesterol bør senkes, og underveis i intervjuet ringer en allmennlege og ber om råd: En pasient med tidligere infarkt har fremdeles, etter behandling med statin, totalkolesterol på i overkant av 5 og triglyserider på 3,3. Beskjeden fra Ose er klar: - Triglyseridene bør ned, gjerne på under 3,0. Pasienten bør settes på et tilleggsmedikament. - Norske retningslinjer har 3,0 som mål på LDL, men flere studier indikerer ytterligere effekt ved lavere verdi, kommenterer Leiv Ose.
Statiner effektivt for diabetikere Risikoen for akutt kardiovaskulær sykdom reduseres med 36 prosent hos type 2-diabetikere som behandles med statiner. Også risikoen for hjerneslag reduseres med 48 prosent. Dette fremgår av Card-studien, publisert i Lancet 2004;364:685-96. En kommentar i den samme utgaven av Lancet, påpeker viktigheten av fortsatt individuell vurdering av type 2-diabetikere når det gjelder statinbehandling og at vi trenger forbedrede risikoberegninger før vi kan fastslå at alle diabetikere bør få statiner i forebyggingsøyemed. Pasienter med moderat til lav risiko for hjertesykdom, bør primært forsøke livsstilsintervensjon, som kostomlegging, trening og vektreduksjon, heter det. Card-studien, som inkluderte 2838 pasienter med type 2-diabetes, ble stoppet to år tidligere enn planlagt på grunn av de store forskjellene i effekt hos intervensjons- og kontrollgruppen.
Langtidseffekt av statiner Lang tids oppfølging av den skandinaviske 4 S-studien på statinbehandling viser lavere dødelighet ved hjertekarsykdom hos pasienter som er behandlet med statiner over ti år, sammenlignet med pasienter som bare fikk placebo de første fem årene. Pasienter i statin-gruppen hadde ikke høyere forekomst eller dødelighet av kreft enn gruppen som fikk placebo halvparten av oppfølgingstiden. Studien er publisert i Lancet 2004;364:771-77. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
| Reality-studien i Norge Reality-studien, Review of Return on Expenditure Achieved for Lipid Therapy, er en multisenterstudie med over 12.000 pasienter fra Sverige og Norge. - Den norske delen inkluderer pasienter som får statinbehandling, rekruttert fra 11 allmennpraktikerkontorer i Trondheim, Skien og Stavanger. - Materialet er basert på elektroniske pasientjournaler i allmennpraksis og er koblet opp mot sykehusdata fra Norsk pasientregister, SINTEF-Helse. - 3111 pasienter var identifisert i juli 1987. - 1524 pasienter inngår i sluttmaterialet, som ble avsluttet i mai 2003. - I gjennomsnitt er pasientene fulgt opp i 3,2 år etter behandling med statiner. - Studien, et samarbeidsprosjekt mellom Lipidklinikken og SINTEF Unimed, er støttet av MSD. Kilde: Seksjonsverlege Leiv Ose, Rikshospitalets lipidklinikk |
Dagens Medisin 15/04
Lisbeth Nilsen
