Pasienter fikk tom oksygenkolbe

Hendelsene er rapportert inn som såkalte 3-3-meldinger om alvorlige hendelser. I det ene tilfellet ble en alvorlig syk pasient, tilkoblet oksygen på kolbe, sendt til operasjonsavdelingen.

Men da han kom frem fikk ikke helsepersonellet kontakt med pasienten.

Kritisk situasjon
«Sakens opplysninger viser at det oppsto en kritisk situasjon for pasienten som følge av at en oksygenkolbe var tom», skriver Pasientsikkerhetsutvalget ved Sykehuset Østfold (PSU), som har analysert hendelsen. Da kolben ble erstattet med en ny, svarte pasienten umiddelbart på tiltale.

I et annet tilfelle oppsto det en meget ubehagelig situasjon for en pasient som skulle hentes for en undersøkelse. Pasienten var koblet til en tom O2-kolbe, mens det sto en full oksygenkolbe ved siden av sengen.

Ber avdelingen skjerpe kontroll
PSU presiserer at det er avdelingen som sender fra en seg pasient som må sørge for, og ha et system som sikrer, at O2-kolber sjekkes under bruk.

I 2015 hadde Sykehuset Østfold over 400 000 pasientkontakter. I løpet av året meldte pasientsikkerhetsutvalgene 149 alvorlige uønskede hendelser videre.

Meldingene ble tidligere sendt til Kunnskapssenteret, men fra 1.januar i år, sendes de til Helsedirektoratet. De mest alvorlige hendelsene blir også varslet til Statens Helsetilsyn.