Rynker til besvær

Arild Bjørndal

Rynker er synlige folder i huden. Fine rynker er mindre enn 1 mm, grove rynker større. Som de fleste andre medisinske problemer forårsakes de av et samvirke mellom «noe inni oss» (aldring, hormonell status, andre sykdommer) og noe utenfor. Eksterne faktorer av spesiell betydning er eksponering for ultrafiolett stråling og røyking.
Det er særlig i studier fra Australia man har demonstrert hvordan hvit hud som lett blir brent og som i liten grad endrer farge, etter hvert får betydelige stråleskader - blant dem rynker (1). Røykere er vesentlig mer utsatt enn andre (2), så mye at det er mulig å bedømme om folk røyker ved å se på huden.
Bagatellmessig?
Selv om det er lett å ironisere over «bagatellmessige» plager som rynker, er det mange som opplever dem som et problem - avhengig av hvordan vi treffes av påvirkninger fra kultur, geografi, arbeidsliv, personlige verdier og normal aldring (3). At markedet for intervensjoner ikke blir borte, er hevet over tvil. Clinical evidence har identifisert oversikter og enkeltstudier om effekter av intervensjoner fram til slutten av 2003 (4).
En nylig publisert Cochrane-oversikt har vurdert effekter av intervensjoner på generelt uv-skadet hud (5). De fleste forsøk har rekruttert pasienter med moderate stråleskader, deriblant rynker - ikke pasienter med rynker alene. Ingen forebyggende forsøk
Det finnes ingen systematiske oversikter eller enkeltstudier (randomiserte kontrollerte forsøk) som har vurdert effekten av solbeskyttende krem og lignende. Det er praktiske vanskeligheter med å gjennomføre slike forsøk, men det foreligger heller ingen gode oppsummeringer av observasjonelle data. Det finnes heller ikke noen dokumentasjon for effekter av forebygging med lokal bruk av vitamin C eller E.
Noe virker
Både for tretinoin og tazaroten foreligger studier som viser at de har en viss effekt på rynker. Det foreligger dessverre ingen systematiske oversikter. I minst 13 randomiserte forsøk har tretinoin blitt testet ut mot placebo (6-17). Behandlingen har vart i opptil ett år. Ulike styrker har blitt prøvd for ulike grader av skadet hud. Alle forsøkene med sterke kremer (0,1 %, 0,05 %, 0,02 %) fant at tretinoin tydelig bedret rynkene hos personer med mild, moderat eller alvorlig stråleskade.
Dette gjaldt faktisk også to av de tre forsøkene som vurderte svakere kremer (0,01%, 0,001%) ved mild til moderat stråleskadet hud. Alle fire forsøkene som vurderte tretinoin for grove rynker ved moderat til alvorlig stråleskade, fant effekt etter seks måneder av krem med 0,02 prosents styrke. Effekten på grove rynker blant personer med mindre skadet hud var mer usikker og varierende.
Mangler og bivirkninger
Det er flere mangler ved de fleste forsøkene, blant annet små utvalg og forskjeller mellom behandlernes og deltakernes egen vurdering. «Tydelig bedring» er typisk definert som én-punkts endring på en seks punkts skala for en høy andel (cirka halvparten) av deltakerne. Tretinoin kan gi bivirkninger i form av tørr hud og avskalling, kløe og brennende fornemmelser i huden, og erytem. Det ser ut til at 10-25 prosent av dem som behandles, blir påført slike bivirkninger (justert for forekomsten blant placebobrukerne). En kasus-kontrollstudie har ikke verifisert kasuistikker om medfødte lidelser blant barn av mødre som brukte tretinoin i første trimester (18).
Isotretinoin (ikke registrert i Norge) hjelper muligens noen flere av dem som har fra mild til moderat skadet hud fra før, men 5-10 prosent trakk seg på grunn av alvorlige bivirkninger i det beste forsøket av de to som har vurdert denne behandlingen (19). I to randomiserte forsøk, som inkluderte personer med moderat skadet hud, bedret tazaroten (ikke registrert i Norge) fine rynker etter 24 uker (20, 21). I det ene forsøket prøvde man ut fire styrker; fra 0,1 til 0,01 prosent. Alle virket, selv om de sterkeste kremene virket best - 55 prosent ble bedre mot 18 prosent i placebogruppen. Også for grove rynker ved moderat til alvorlig stråleskade var det en viss effekt å spore, men for en lavere andel av deltakerne.
Mye er udokumentert
En liten og upålitelig studie har vist effekt av vitamin C (22). Ingen forsøk finnes om retinylestere. Lokalbehandling med såkalte naturlige bruskpolysakkarider viste en viss effekt i et lite og metodesvakt forsøk (23). Tilsvarende produkter lages også til peroralt inntak. Ett forsøk av rimelig størrelse fant ingen effekt versus placebo (24). To andre forsøk var så små at de ikke kan tillegges særlig vekt. Det er også andre metodeproblemer - og sannsynligvis er det gjort negative studier som ikke er publisert.
Det finnes ingen studier av ansiktsløftning, men det er opplagt at tiltaket glatter ut huden. Den kosmetiske effekten (og sikkerheten) er antakelig nokså kirurgavhengig. Amerikanske legemiddelmyndigheter har godkjent tre typer injeksjoner Dermabrasjon (utføres fysisk eller kjemisk) er dessverre ikke prøvet mot placebo. Tre små randomiserte forsøk blant kvinner med periorale rynker der abrasjon er sammenliknet med karbondioksyd laser er alt man har av evidens (25,26). De gjør det umulig på noen sikker måte å bedømme effekten av disse to behandlingsformene. En studie tyder på litt bedre effekt av laser, men til gjengjeld får flere erytem. Heller ikke for andre lasertyper finnes det pålitelig dokumentasjon.
Injeksjoner
Amerikanernes vilje til å forsøke det meste på legemiddelområdet er stor. Dette gjelder også forsøkene på å bli rynkefrie. Amerikanske legemiddelmyndigheter har godkjent injeksjoner både med hyaluronsyre, botulinumtoksin og kollagen. Det betyr at det finnes en viss dokumentasjon for effekt, selv om den ennå ikke er oppsummert på noen pålitelig måte.

Rynkefritt bombardement

Klinisk kommentar:
Av Elisabeth Søyland, Professor og overlege ved Hudavdelingen, Rikshospitalet
VI LEVER I en tid der firmaer og klinikker med kommersielle interesser bombarderer oss med reklame om et rynkefritt ytre. De siste årene har markedet eksplodert med tilbud om forskjellige kremer, kjemiske substanser, laser, injeksjoner som vil gi oss et rynkefritt utseende. De fleste «dyre» antirynke kremer inneholder et batteri av «aktive» stoffer som skal hjelpe på rynker. Og vi kjøper. For vi vil gjerne se yngre ut, se penere ut.
Nyttig oversikt
Det er ikke lett å være forbruker i dette virvaret av tilbud. Her er det enorme inntekter for kosmetikkindustrien. Nettopp derfor er det viktig at fagpersoner går igjennom hva som er dokumentert å ha effekt. Det er en nyttig oversikt som gis i dette nummer av Dagen Medisin A-vitamin syre er det best dokumenterte middel og som viser å kunne redusere fine rynker. Arild Bjørndal kommenterer ikke fruktsyrer i sin oversikt. Disse kan også ha noe effekt. Men i det store og hele er det svært lite som virker av de substanser som er i «rynkekremene».
Injeksjoner
Botulinum toxin (Botox) har en klar effekt på muskelbetingede rynker, og injeksjoner med hyaluronsyre (for eksempel Restylane) har også umiddelbar effekt på rynker. Imidlertid er effekten midlertidig - av cirka fire måneders varighet - og behandlingen er dyr. Disse injeksjonene bør utføres av leger eller annet helsepersonell som kan sin anatomi.
Laser
Også på laserfronten er det en eksplosjon av tilbud og behandlingen utføres ofte av ufaglærte. Dersom man bruker en type laser som har effekt, er det viktig at den utføres av dyktige fagpersoner. Resultatet kan ellers bli arrdannelser. Mange lasere som annonseres i dagspressen er uten særlig effekt.
Solstråler
Det viktigste budskapet er at solen (UVA-strålene) gir oss de fleste rynkene. Solbeskyttelse er derfor det beste forebyggende virkemiddelet. UVA-stråler har vi mye av også i vintermånedene. Er man mye ute, kan en solkrem med god UVA-beskyttelse være på sin plass hvis man ønsker færre rynker.
Arild Bjørndal 
Litteratur:
1. Premature ageing of the skin in a Queensland population. Clin Exp Dermatol 1991; 155: 473-8.
2. Does cigarette smoking make you ugly and old? Am J Epidemiol 1992; 135: 839-42.
3. Photodamaged skin and quality of life: reasons for therapy. J Dermatol Treat 1996; 7: 261-4.
4. Wrinkles. I: Clinical evidence 2005; 13: 2161-73.
5. Interventions for photodamaged skin. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 1. Art. No.: CD001782.
6. Topical tretinoin improves photoaged skin. JAMA 1988; 259: 527-32.
7. Treatment of photodamaged facial skin with topical tretinoin. J Am Acad Dermatol 1989; 21: 638-44.
8. Topical retinoic acid for treatment of solar damage. Br J Dermatol 1990; 122: 91-8.
9. Treatment of photodamaged facial skin with topical tretinoin: a blinded, vehicle-controlled half-side study. Nouv Dermatol 1995; 14: 585-91.
10. Topical tretinoin improves the appearance of photodamaged skin. Australas J Dermatol 1994; 35: 1-9.
11. Topical tretinoin for treatment of photodamaged skin. Arch Dermatol 1991; 127: 659-65.
12. Topical treatment of actinic aging with vitamin A acid at various concentrations. Rev Fr Gy
necol Obstet 1991; 86: 458-60.
13. Tretinoin emollient cream: a new therapy for photodamaged skin. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 215-24.
14. Tretinoin emollient cream 0,01% for the treatment of photoaged skin. Cleve Clin J Med 1993; 690: 49-55.
15. Two concentrations of topical tretinoin (retinoic acid) cause similar improvement of photoaging but different degrees of irritation. Arch Dermatol 1995; 131: 1037-44.
16. Tretinoin cream 0,02% for the treatment of photodamaged facial skin: A review of 2 double-blind clinical studies. Cutis 2001; 68: 135-43.
17. Safety and efficacy of long-term use of tretinoin cream 0,02% for treatment of photodamage: Review of clinical trials. Cosmet Dermartol 2003; 3: 49-57
18. First trimester topical tretinoin and congenital disorders. Lancet 1993; 341: 1181-2.
19. Isotretinoin improves the appearance of photodamaged skin; results of a 36 week, multicenter, double blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 56-63.
20. Tazarotene cream for the treatment of facial photodamage. Arch Dermatol 2001; 137: 1597-1604.
21. Efficacy of 0,1% tazarotene cream for the treatment of photodamage. Arch Dermatol 2002; 138: 1486-93.
22. Use of topical ascorbic acid and its effects on photodamaged skin topography. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125: 1091-8.
23. The effect of Vivida cream as compared with placebo cream in the treatment of sun-damaged or age-damaged facial skin. J Int Med Res 1992; 20: 381-91.
24. Imedeen in the treatment of photoaged skin: an efficacy and safety trial over 12 months. J Eur Acad Dermatol Venereol 1991; 11: 129-36.
25. Treatment of upper lip wrinkles: a comparison of the 950 usec dwell time carbon dioxide laser to manual tumescent dermabrasion. Dermatol Surg 1999; 25: 468-74.
26. Treatment of periorale rhytides. Arch Dermatol 2000; 136: 725-31.
Opphav:
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 19/05