Ny rapport: Psykologer mener innsatsstyrt finansiering kan føre til feilkoding for å utløse mer inntjening

Ordningen med innsatsstyrt finansiering (ISF) ble innført i 1997, og vil si at sykehusene får penger fra staten for hvor mange pasienter som behandles. Hver diagnose og behandling har en pris, som justeres fra år til år. Sykehusene blir finansiert på grunnlag av aktiviteten de utfører, ikke resultatene.

Fra 2017 ble ISF innført i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Ifølge en fersk rapport fra Oslo Economics, laget på oppdrag fra Norsk Psykologforening, mener enkelte behandlere at ISF legger føringer for valg av behandling og prioritering av pasienter.

– Psykologene og lederne opplever systemet og hvordan man forholder seg til det ulikt. Noen opplever at det fungerer godt, mens andre trekker fram eksempler på tilpasninger som er uheldige og ikke i tråd med intensjonen, sier helseøkonom Erik Magnus Sæther i Oslo Economics.

Tar fokus bort fra faglighet

Blant de som mener at ISF påvirker valg av behandling og prioritering, trekkes følgende fram om innføringen av ISF:

• Fører til oppstykking og standardisering av behandlingen
• Bidrar til oppretting av kortidspoliklinikker
• Skaper frustrasjon omkring tidsbruk til koding, og det er mangel på egnede koder for prosedyrer og behandlinger
• Kan føre til feilkoding med hensikt om å utløse mer inntjening (kreativ kodepraksis)
• Trekker fokus vekk fra fagligheten
• Medfører at pasienter får utilstrekkelig behandling, som kan føre til høy grad av reinnleggelser

Andre gir tilbakemeldinger om at ISF i liten eller ingen grad påvirker vurderinger i møte med pasienten og at avvikling eller reduksjon av ISF i psykisk helsevern/TSB vil innebære ulemper, fordi psykisk helsevern og TSB kan bli nedprioritert til fordel for somatikken.

Alvorlig

– Alle finansieringssystemer har fordeler og ulemper, men denne måten å prise og måle helsetjenester til psykisk syke på hjelper ikke behandlerne i å gi god helsehjelp til de syke, som ofte har komplekse og sammensatte lidelser, sier fungerende president i Psykologforeningen, Arnhild Lauveng.

Overfor denne pasientgruppa skaper ISF heller unødvendig rapportering og detaljstyring for dem som behandler dem, mener hun.

– Vi ser at psykologer sier at det er et problem fordi innsatsstyrt finansiering legger føring for valg av behandling og prioriteringer og trekker fokus vekk fra faglighet, sier Lauveng.

I ytterste konsekvens kan behandler føle seg presset til å sette diagnoser eller velge aktiviteter som gir større uttelling.

– Det påvirker ventetider og hvilken type behandling pasientene får. I tillegg er det mye tidsbruk på koding, fordi det mangler egnede koder for en del psykiatriske behandlingsformer. Det setter vridninger på faglighet, og det ser vi alvorlig på.

Taper penger

– Hvis sykehusene bruker en krone innenfor somatikken, så får de minst en krone igjen. Men hvis de bruker en krone innenfor psykisk helsevern taper de penger. Bare for å illustrere dette er enhetsprisen for såkalte DRG poeng i somatikken 49.404 kroner. Mens den tilsvarende enhetsprisen i psykisk helsevern er 3.480. Det taler for seg, sier Lauveng.

DRG, diagnoserelaterte grupper, er et system som klassifiserer pasienter i grupper som er medisinsk og ressursmessig like.

I psykisk helsevern sier diagnosene mindre om hvilken behandling en pasient trenger og hvor mye det vil koste. To personer med moderat depresjon kan ha svært ulike livssituasjoner og behov.

– Forløpene er av faglige årsaker mye mindre standardisert innen psykisk helsevern, og det er mye vanskeligere å prise riktig og finne riktig kode. Mens andre helt nødvendige aktiviteter slik som samarbeid eller samhandling med andre tjenester gir ingen uttelling.

Det kan føre til en faglig vridning der man setter diagnoser som ikke nødvendigvis er feil, men som ikke passer like godt. Eller prioriterer aktiviteter som gir bedre betaling, mener hun.

– Dette forklarer hvorfor den ene ministeren etter den andre sier at "vi skal satse på psykisk helsevern", men gjør det likevel ikke. 

Har ikke råd

Lauveng peker på innføringen av Den gylne regel, som innebærer at det skal være høyere vekst innenfor psykisk helsevern enn i somatikken. Dette har ikke skjedd, understreker hun.

– Rapporten viser at det ikke skjer fordi det ikke lønner seg for sykehusene å satse på psykisk helse. Uansett om statsråden sier det, så har ikke sykehusene mulighet til det - de har rett og slett ikke råd. Dette forklarer delvis hvorfor Den gylne regel ikke har fungert.

Ifølge foreningslederen kunne man lettere nådd målet om å prioritere psykisk helse dersom finansieringen var lik i begge fagområder.

– Men rapporten viser at det er faglig svært risikabelt å øke ISF i psykisk helsevern.

Derfor må man finne andre løsninger eller etablere tydeligere handlingsregler som sikrer fagligheten.

– Vi håper rapporten kan bidra i utviklingen av nye finansieringsverktøy. Det må lages et finansieringssystem som er så sikkert at det ikke er mulig å bruke det for å vri faglighet - at man får mer penger for å sette en annen diagnose på pasienten eller behandle én type pasient framfor en som egentlig trenger det mer.

Les også: Fjerner Den gylne regel: – Ga ikke et riktig bilde av resultatene

Skal gå «opp i opp» over tid

Sæther viser derimot til at man har laget diagnoserelaterte grupper og beregnet kostnader for det basert på sykehusenes regnskaper. Dersom man gir riktig behandling kommer også de riktige tallene inn i drg-vekta - og blir oppdatert året etter.

– Hvis alle benytter «riktig faglig praksis» så vil systemet oppdatere seg, om enn litt forsinket.

Dersom det skjer veldig store endringer fra et år til neste så klarer ikke ISF å fange det opp og da må helseforetakene benytte noe av basisfinansieringen for å kompensere for uheldig utfall, presiserer han.

– Selv om dagens system med noe innslag av ISF kan gi eksempler med uheldig tilpasning innenfor psykisk helsevern, ved bruk av DRG, så vurderer vi at gevinsten er større. Vi ser at der det kun er basisfinansiering er det lettere å kutte ettersom man ikke blir straffet med lavere ISF-tilskudd.

– Flere av lederne og psykologene vi snakket med sa at hvis de prøver å tilpasse seg etter det økonomiske så blir det bare vanskeligere over tid. Det eneste som «lønner» seg i lengden er å gi et faglig riktig tilbud til pasientene, så vil finansieringsordningen følge etter, sier Sæther.

Han understreker viktigheten av tilgang på finansiering innen psykisk helsevern og at man har finansieringssystemer som medvirker til dette, men at det bør suppleres med gode kliniske retningslinjer, understøttet av forskning og styringssignaler.

– For eksempel handlingsregler som Den gylne regel, styringssignaler og forskning, der man faktisk passer på at regelen følges over tid.