Når klinisk skjønn trenger korrektiver

Lars Lien og Solveig Klæbo Reitan spør om vi utreder for mye i psykisk helsevern.

Psykologforeningen har sluttet seg til Gjør kloke valg, og det er gode grunner til å redusere utredning uten tydelig klinisk nytte. Men motsetningen til overutredning er ikke nødvendigvis mer skjønn og mindre systematikk.

Når skjønnet kommer først

Lien og Reitan gjør rekkefølgen til et hovedpoeng: Vi bør begynne med klinisk skjønn og utrede videre når klinikeren vurderer det som nødvendig. Samtidig skriver de at utøvelse av klinisk skjønn i all hovedsak er nok.

I spesialisthelsetjenesten er dette mindre selvfølgelig. Spørsmålet er hvor mye vi skal stole på den første forståelsen før den utfordres systematisk.

Tenk en pasient henvist med depresjon. Symptombildet kan raskt støtte hypotesen, mens tidligere hypomani, rusmiddelbruk eller traumer ikke nødvendigvis kommer spontant frem. Problemet er ikke alltid at klinikeren tar feil om det som blir sett. Problemet kan være at vi slutter å lete etter det som ikke blir sett.

Forskning viser at systematiske diagnostiske intervjuer avdekker samtidige diagnoser oftere enn ustrukturerte vurderinger, og kan fungere som korrektiv til klinikerens blindsoner (Zimmerman & Mattia, 1999).

Klinisk skjønn er nødvendig, men feilbarlig. Erfaring er verdifull, men «stol på den erfarne spesialisten» er ikke i seg selv et evidensargument – det er et eminensargument. Også erfarne klinikere har blindsoner.

Her ligger et problem ved rekkefølgeargumentet: Hvem skal oppdage at skjønnet trenger korrigering? Hvis svaret er den erfarne klinikeren, oppstår et sirkulært problem: Klinikerens skjønn skal da avgjøre når skjønnet selv trenger kvalitetssikring.

Samtidig kan systematikken bli rigid. Intervjuer, skjemaer og tester er ikke fasiter og har liten verdi dersom de brukes uten en tydelig problemstilling eller uten å kunne påvirke forståelse eller behandling. Her har Lien og Reitan et viktig poeng.

Hva gir gode kliniske beslutninger?

Diskusjonen bør derfor handle mindre om skjønn versus verktøy og mer om beslutningskvalitet: Hvilken informasjon kan endre forståelse eller behandling? Hva kan trygt utelates? Og hvilken systematikk trenger vi fordi vi ikke alltid kjenner våre egne blindsoner?

Vi stusser også over beskrivelsen av faggrupper som har kommet «inn fra akademia med sin metodikk» og bør tilpasse seg en «klinisk arbeidsmåte». Psykisk helsevern er utviklet gjennom flere fagtradisjoner. God klinisk praksis kan vanskelig forstås som én fagtradisjons arbeidsform.

Vi deler ønsket om mindre unødvendig utredning. God klinisk praksis trenger både skjønn og systematikk – og fagfolk som lar begge deler korrigere hverandre.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser

Zimmerman, M., & Mattia, J. I. (1999).  Psychiatric diagnosis in clinical practice: Is comorbidity being missed? Comprehensive Psychiatry, 40(3), 182–191. https://doi.org/10.1016/S0010-440X(99)90001-9