PSA-test viktigste årsak til kreftdiagnose

Les også: Den besærlige kjertelen

Hele 1058 av de 3216 krefttilfellene, der årsaken til utredningen er registrert, ble i 2005 oppdaget ved en tilfeldig blodprøvesjekk for prostataspesifikt antigen (PSA-prøve).

Mennene hadde ingen symptomer eller plager som kunne mistenke prostatakreft, men de ba likevel om at det ble tatt en slik prøve - for sikkerhets skyld. Eller det kunne være at legen anbefalte at en prøve ble tatt som ledd i en rutinemessig helsesjekk, uten at det var noen klare kliniske indikasjoner til det.

I tillegg ble én av ti tilfeller oppdaget ved mikroskopisk undersøkelse etter en transuretral reseksjon av prostata (TUR-P). Dette innebærer at 42 prosent av all prostatakreft oppdages uten at det på forhånd var mistanke om kreft.

Har plikt
Norske klinikere og patologer har plikt til å melde all kreft inn til Kreftregisteret, som har et eget spesialregister med kliniske opplysninger om prostatakreft.

Det er i den siste årlige rapporten fra dette registeret og Nasjonalt Program for Prostata Cancer (NPPC) at de oppsiktsvekkende tallene kommer frem.

Trenger nye anbefalinger
Bak rapporten står lege og stipendiat Rune Kvåle, prosjektkoordinator for NPPC og leder av Kreftregisterets spesialregister for prostatakreft. Han synes det er et tankekors at så mange som fire av ti tilfeller av prostatakreft oppdages mer eller mindre tilfeldig.

Med PSA-prøvens dårlige spesifisitet og sensitivitet vil han ikke uten videre være med å anbefale en full populasjonsbasert PSA-screening av friske menn. Dette ville føre til at svært mange flere ville bli diagnostisert med, og kanskje også bli behandlet for, en prostatakreft som de ellers ikke noen gang ville ha fått problemer med.

Etter hans syn er det imidlertid viktig å merke seg at de restriktive anbefalingene fra 2001 ikke følges i praksis av landets leger. For fortsatt står denne konsensusanbefalingen fra helsemyndighetene og det fagmedisinske miljøet om ikke å ta PSA på friske menn ved lag.

- At så mye prostatakreft oppdages ved en tilfeldig PSA-prøve - gjennom villscreening - viser at vi trenger nye anbefalinger som er tilpasset dagens realiteter, mener Kvåle.

For visse grupper?
Han håper at arbeidet til arbeidsgruppen som nå er i ferd med å lage nasjonale retningslinjer for diagnostikk og behandling ved prostatakreft, kan bidra til å nyansere PSA-problematikken. Det er Kvåles inntrykk at han har stor støtte i det medisinske miljøet for at det nå er behov for nye PSA-anbefalinger.

- Hvordan kunne man screene mer effektivt for prostatakreft ved hjelp av PSA-prøver?

- Dersom man skulle gjøre dette mer systematisk, kunne man for eksempel teste menn med sterk familiær opphopning av prostatakreft. Ellers vil det være viktig å ha klarere anbefalinger for hvordan en følger opp pasienter som allerede har tatt en eller flere PSA-prøver, uavhengig av årsak.

Han synes at det uansett i dagens situasjon - med en stor andel villscreening og mange falske positive og falske negative PSA-prøver - bør vurderes hvorvidt man skal vente på en bedre test, eller om man skal vurdere å anbefale PSA-prøven for visse grupper med dagens test.

Aggressiv kreft og spredning
Rune Kvåle mener argumentet om at prostatakreft bare er en gammelmannssykdom som man ikke dør av, men med, heller ikke er riktig. Dette bekreftes av alderstallene i den nye årsrapporten. De fleste som får påvist prostatakreft - seks av ti - er yngre enn 75 år. Nesten tusen personer er yngre enn 65 år. Av 1074 menn som døde av prostatakreft i 2004, var 250 under 75 år.

- Et ikke ubetydelig antall lever i mange år med spredning av sin prostatakreft, med de plagene det medfører, før de dør av prostatakreft eller av en annen årsak, konstaterer Kvåle.

Nesten hvert fjerde nye tilfelle av prostatakreft som påvises i Norge, regnes som en relativt aggressiv type, med såkalt Gleason-score på 8-10. Hver tiende person som får påvist prostatakreft, har allerede spredning til skjelettet.

Median alder ved diagnose var på 71 år i 2004, mens den ti år tidligere var på 75 år.

- Prostatakreft blir diagnostisert i stadig yngre aldersgrupper, noe som har sammenheng med PSA-prøven og den økte oppmerksomheten som prostatakreft har fått i befolkningen. Samtidig blir femårsoverlevelsen stadig bedre, sier Rune Kvåle.

- At menn med prostatakreft lever lengre, skyldes vel bare at diagnosen blir stilt tidligere, og at de dør like gamle uansett?

- Det skyldes i hovedsak dette, men en forbedret behandling av prostatakreft i de senere år vil også ha betydning for overlevelsen, svarer Kvåle, som legger til at PSA-prøven har medført at den kreftsyke må forholde seg til sin kreft lengre enn før.

- Bør med i helsesjekk av 50-åringer

- Alle femtiåringer som selv oppsøker legekontoret, bør ta en PSA-prøve slik at man kan oppdage prostatakreft mens den ennå lar seg behandle. Slik har man også en utgangsverdi å sammenligne med ved senere helsesjekker.

Dette mener avtalespesialist ved Urologi Nord i Bodø, Raymond Mortensen. Han mener at myndighetenes anbefaling om ikke å undersøke friske menn med en PSA-prøve, er overmoden for revisjon.

Mortensen tar nå til orde for å inkludere en slik prøve rutinemessig i den vanlige helsesjekken av menn som selv oppsøker legekontoret. Etter hans syn hører en slik prostatasjekk med når det skal tas orienterende blodprøver og andre undersøkelser knyttet til for eksempel hjerte og nyrer. Parallelt med dette bør det drives generell informasjon i befolkningen om viktigheten av at menn over femti år tar denne testen.

Sammenligne flere prøvesvar
- Tradisjonelt ble prostatakreft oppdaget på grunn av symptomene, og da har kreften ofte fått utvikle seg lenge. Dersom man tar en første PSA-prøve i femtiårsalderen, har man en verdi å sammenligne med ved senere helsesjekker. Det er økningen fra én prøve til en annen som er vesentlig, ikke nødvendigvis verdiene fra en isolert prøve, poengterer Mortensen.

Han sier at en forhøyet PSA viser at det er økt aktivitet i kjertelen, og da må man prøve å finne ut hva det skyldes.

- Med en PSA-prøve kan vi oppdage kreft mens den ennå lar seg behandle. Vi har tross alt å gjøre med den største kreftsykdommen hos menn. Den tidligere fatalistiske holdningen om at det er like greit ikke å vite noe, er moden for skraphaugen, ikke minst nå som det skjer en så stor utvikling innen helbredende behandling, mener den privatpraktiserende urologen.

Samme tendens
Han konstaterer at Kreftregisterets nye tall om at hvert tredje tilfelle av prostatakreft oppdages med kun en PSA-prøve, også bekreftes i hans praksis.

I 2005 var alle de 51 pasientene med nyoppdaget prostatakreft, og som ble radikalt behandlet med operasjon eller ståleterapi, henvist til ham på bakgrunn av en forhøyet PSA-verdi. Det var en rekke femtiåringer blant dem, og gjennomsnittsalderen var på 65 år. Kun tre var på over åtti år. Dette var tendensen ved hans praksis også i 2006.

- Spørsmålet er om man redder liv

- Jeg er ikke overrasket over at en så stor andel prostatakreft oppdages gjennom villscreening ved hjelp av PSA. Jo flere slike prøver man tar, desto mer prostatakreft finner man. Det avgjørende er om prøven bidrar til å redde flere liv.

Dette sier Arnfinn Seim, kommunelege I ved Rissa legekontor og førsteamanuensis i allmennmedisin ved Det medisinske fakultet ved NTNU i Trondheim. Han er også engasjert innen epidemiologi gjennom Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT).

Seim viser til stagnasjonen i antall nye tilfeller av prostatakreft de to første årene etter at helsemyndighetene anbefalte legene om ikke å ta PSA-prøven på friske menn.

- Denne krefttypen har de siste årene økt kraftig i antall, ettersom anbefalingene ikke lenger følges i like stor grad. Da kan man ha overdiagnostisert, og funnet sykdom hos mange som verken ville få symptomer eller dø av kreftsykdommen, sier han.

Prøven har sin pris
Han mener det avgjørende i dette spørsmålet er hvorvidt prøven bidrar til å redde flere liv.

- Meg bekjent har ingen så langt kunnet påvise det. Å gjennomføre screening for prostatakreft ved hjelp av PSA, har sin pris. Mange menn må gjennomgå en unødvendig utredning, og mange vil få alvorlige bivirkninger av en eventuell behandling. Da snakker vi om bivirkninger som reduserer livskvaliteten, som urinlekkasje, impotens og psykiske plager, advarer han.

Hvis man ikke kan vise at et slikt screeningprogram med påfølgende utredning og behandling gir gevinster i form av redusert dødelighet av prostatakreft, mener han man bør avstå fra screening.

Bør vurdere differensiering
Seim hilser imidlertid velkommen en ny gjennomgang av anbefalingene.

- Kanskje bør man innføre en mer differensiert praksis ved å screene bestemte alders- eller risikogrupper, men det blir feil å revidere anbefalingene bare for å tilpasse dem dagens praksis, sier Seim, som mener at et slikt tiltak må være faglig dokumentert.

Han mener allmennlegene, som er de legene som møter befolkningen i størst grad, trenger ferske anbefalinger å forholde seg til mens man venter på en ny og bedre markør for prostatakreft.

Ønsker lik behandling av prostatakreft

En arbeidsgruppe i Norsk Urologisk Cancer Gruppe (NUCG) utarbeider nye retningslinjer for diagnostikk og behandling av prostatakreft. Målet er lik behandling i hele landet.

Leder Dag Clement Johannessen i NUCG forteller at retningslinjene vil være klare til høsten, etter en intern høring i faggruppen før sommeren.

Oppdragsgiver er Sosial- og helsedirektoratet (SHdir), som for tiden lager handlingsplaner på alle de store kreftområdene - som en oppfølging av den nye kreftstrategien til Regjeringen.

Uensartet behandling
Gruppen har holdt på med arbeidet i ett år. Den har samlet inn aktuell viten på fagområdet, og er nå inne i den avsluttende konsensusfasen. Retningslinjene vil delvis bygge på evidens, og delvis på hva som er gjort av behandling inntil nå.

- Behandlingen er ikke ensartet i dag. Det finnes gamle behandlingstradisjoner, og det er ikke alltid ny viten nedfelles i de lokale behandlingsplanene. De nye retningslinjene er ment å være til hjelp for avdelingene, slik at vi kan behandle pasientene på samme måte over hele landet, sier Johannessen, som leder arbeidsgruppen.

Den har både en styrings- og referansegruppe med leger fra ulike behandlingsmiljøer.

Hva med PSA?
- Hva vil dere anbefale når det gjelder PSA-testing?

- Det er for tidlig å referere fra gruppens arbeid. Det er imidlertid klart at PSA er et nyttig hjelpemiddel i tidlig diagnostikk av prostatakreft. For å lykkes med kurativ behandling, er det viktig å fange opp sykdommen på et stadium før den har spredt seg til andre deler av kroppen, svarer Johannessen.

Langvarig utredning
- Hva er problemet med PSA?

- Problemet er at en enkelt PSA-prøve ofte vil gi svar som kan være vanskelig å tolke med tanke på om det foreligger kreft eller ikke. Enkelte ganger medfører dette en langvarig utredning over flere år med gjentatte runder med blodprøver og biopsier. Selv om diagnosen bekreftes med prostatabiopsier, kan det i enkelte tilfeller være usikkert om sykdommen er av en slik karakter at den vil lage problemer for vedkommende i det hele tatt.

Dag Clement Johannessen mener det er viktig at pasienter som ønsker å teste PSA, er forberedt på denne usikkerheten. Etter hans syn er det viktig at de blir nøkternt informert om eventuelle uønskede konsekvenser av PSA-testing på forhånd.

Bilag: Mannens helse, Dagens Medisin 10/07