Østrogen kan skjule brystkreft
Hormonerstatningsterapi (HRT) hos kvinner kan føre til at brystkreft ikke blir oppdaget. Det er fordi HRT kan «tette igjen» brystet slik at kreftsvulstene ikke sees på mammografi-bilder. En studie antyder at 20 prosent flere krefttilfeller kunne blitt oppdaget tidligere blant HRT-brukerne hvis mammografisensitiviteten var like god som hos kvinner som ikke bruker HRT.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
BRYSTKREFT Bruk av HRT (Hormone Replacement Therapy) blir stadig mer vanlig blant kvinner som vil redusere plager de måtte få i og etter overgangsalderen. HRT har dessuten vist seg å ha en positiv effekt mot osteoporose. Salget av østrogenholdige preparater er nesten åttedoblet de siste ti årene. I 1990 ble det solgt litt over 20 000 døgndoser til systemisk bruk. I 1999 passerte salget 160 000 døgndoser, noe som anslagsvis tilsvarer antallet kvinner som bruker disse preparatene, ifølge statistikk fra Norsk Medisinaldepot. Inkluderer man tallene for lokal behandling, er salget på godt over 200 000 døgndoser.
Medaljens bakside
Medaljen viser seg å ha en alvorlig bakside. HRT kan nemlig skjule brystkreft på grunn av redusert spesifisitet og sensitivitet på mammografiundersøkelsene. Årsaken er denne: Når kvinner kommer i overgangsalderen, vanligvis rundt femtiårsalderen, forsvinner ofte store deler av kjertelvevet i brystet, og fettvevet blir mer fremtredende. På mammografibildene fremstår brystene mørke. Kreftsvulsten, enten den er en fortetning eller en såkalt mikroforkalkning, vises som en hvit flekk på det mørke bildet. Den er med andre ord relativt lett å se. Problemet som kan oppstå hos kvinner som bruker HRT, er at kjertelvevet vokser frem igjen, og mammografibildet fremstår som mye hvitere - brystet blir «tettere». Dermed må røntgenlegene så å si lete etter en «hvit snøball på et snødekket jorde». Faren for at en kreftsvulst blir oversett, er følgelig store. Bekymrede forskere
HRTs bekymringsfulle bieffekt ble så vidt brakt på banen i 1994, da to britiske leger publiserte en case-studie i spesialisttidsskriftet «Clinical Radiology». De beskrev en økning i brysttettheten hos to kvinner som begynte å bruke HRT-preparater rett før deres første normale mammografiundersøkelse. Legene mente disse to tilfellene betydde at man burde sette i gang flere og større studier for å kartlegge hvorvidt HRT faktisk medfører redusert spesifisitet og sensitivitet ved mammografiundersøkelser. En rekke studier fulgte. I en kanadisk studie, publisert i «Surgery» i 1997, konkluderer forskerne blant annet med at muligheten for at HRT kan hindre en tidlig oppdagelse av brystkreft, er svært bekymringsfull. Betydelig dårligere
Den største studien på feltet ble nylig publisert i tidsskriftet The Lancet. Den australske forskeren Anne M. Kavanagh og hennes kolleger undersøkte 103 770 kvinner fra 40 år og oppover, hvor alle fulgte et mammografiscreeningsprogram kalt BreastScreen Victoria. I gjennomsnitt brukte 27 prosent av kvinnene HRT-preparater, selv om frekvensen varierte med alderen. I aldersgruppen 50-59 år brukte hele 40 prosent av kvinnene HRT-preparater. Studien fastslår at sensitiviteten ved mammografiscreening over et toårsintervall var betydelig lavere blant HRT-brukerne (64,8 prosent) enn blant kvinnene som ikke brukte HRT (77,3 prosent), alle aldersgrupper sett under ett. I hovedgruppen for det australske mammografiprogrammet, kvinner mellom 50 og 69, som er det samme som for det norske, var sensitivitetsforskjellen enda større: 64,3 prosent blant HRT-brukerne, og 79,8 prosent blant dem som ikke brukte HRT. Av ulike grunner vil sensitiviteten ved mammografiscreening aldri bli 100 prosent. Målet er naturlig nok å få en så høy sensitivitetsprosent som mulig. Studien viser videre at HRT-brukerne var mer utsatt for både falsk negativ og falsk positiv diagnose. Forskerne konkluderer med at i land hvor HRT er utbredt, kan den betydelige reduksjonen i sensitiviteten faktisk undergrave hensikten med nasjonale mammografiscreeningsprogrammer, nemlig å redusere dødelighet på grunn av brystkreft. Usikkerhet
- Det er ikke tvil om at mammografiundersøkelse av en kvinne som har høy tetthet i brystet fordi hun bruker HRT er belemret med større usikkerhet, sier seksjonsoverlege dr. med. Per Skaane ved Brystdiagnostisk senter på Ullevål sykehus. Skaane er faglig leder av mammografiscreeningen i Oslo, hvor 16 000 kvinner hvert år screenes for brystkreft. Han sier at på langt nær alle kvinner som bruker HRT får «tette» bryst, men at problemet til gjengjeld kan være stort hos dem som først får det. Han tør ikke anslå hvor mange kreftsvulster som ikke blir oppdaget på grunn av HRT. Skaane mener at det er viktig hvor tidlig svulsten kan oppdages: - Også hos kvinner som får «tette» bryster på grunn av HRT vil man til slutt kunne se en kreftsvulst og vanligvis tidsnok til å kunne fjerne den. Spørsmålet vil være om man hadde oppdaget svulsten enda tidligere - og kanskje sluppet å fjerne brystet - dersom hun ikke hadde brukt HRT, sier Skaane. - Et annet poeng er at vi heller ikke vet om HRT-stimulering av brystvevet kan føre til kreft i seg selv. Fagmiljøet diskuterer fortsatt muligheten for det, sier han. Det finnes flere ulike hormonerstatningsterapier. Noen baserer seg utelukkende på naturlig eller halvsyntetisk østrogen, som det ene av to kvinnelige kjønnshormoner. Andre terapier baserer seg på det andre hormonet, progestogen, mens en tredje variant baserer seg på en kombinasjon av disse to. Når kvinner møter til mammografiscreening, blir det registrert om de bruker HRT-preparater. Problemet er at registreringen ikke skiller mellom de ulike preparatene og kombinasjonene. Det er derfor umulig med det eksisterende materialet å fastslå om bieffekten med HRT gjelder samtlige eller bare noen preparater, ifølge Skaane. Skaane mener det vil være viktig at gynekologer og allmennpraktikere som starter hormonerstatningsterapi på en kvinne, informerer henne om risikoen for lavere sensitivitet ved mammografiundersøkelser. - Spørsmålet som nå reiser seg, er om legene konsekvent bør sende kvinner til mammografiundersøkelse før man begynner med HRT. Da har man et sammenligningsgrunnlag ved senere mammografiundersøkelser, hvor man også kan se om HRT har gitt «tettere» bryster. Den nye undersøkelsen viser klart at en rekke kvinner vil få oversett brystkreft i et tidlig stadium som følge av HRT-bruk, konkluderer Skaane. Norge skal sjekke eget mammo-materiale Det norske mammografiscreening-programmet vil nå sjekke i sitt eget materiale om HRT faktisk senker sensitiviteten og øker faren for at brystkreft blir oversett, ifølge prosjektleder overlege Steinar Thoresen ved Kreftregisteret. MISTANKE Thoresen sier at den australske studien langt på vei bekrefter den mistanken som man også har hatt i det norske screeningprogrammet, nemlig at HRT øker tettheten på brystene og dermed senker sensitiviteten. - Da vi startet det norske mammografiscreening-programmet, høstet vi en del erfaringer fra Sverige. Vi ble rådet til å ta minst to bilder av hvert bryst, nettopp for å øke sensitiviteten. Det gjør vi fortsatt rutinemessig, sier han. Å ta to bilder i stedet for ett per bryst øker sensitiviteten med cirka 25 prosent. Thoresen sier dette kan oppveie sensitivitetstapet hos kvinner som bruker HRT. Ikke desto mindre har man i det norske mammografiscreening-programmet ambisjoner om å etterprøve resultatene fra Australia i løpet av sommeren. - Kvinner som mammografiscreenes blir spurt om de bruker HRT. Dette og andre tilgjengelige data blir lagt i en database. Målet er å få bekreftet om man faktisk har redusert sensitivitet hos kvinner som bruker HRT, og om de får såkalt intervallkreft, sier Thoresen. Intervallkreft vil si at det blir oppdaget en kreftsvulst som ikke ble sett ved forrige screening. Screeningintervallene i det norske programmet er på to år. Screeningen omfatter alle kvinner mellom 50 og 69 år. - Den australske studien antyder at så mange som 20 prosent flere krefttilfeller kunne blitt oppdaget dersom sensitiviteten hos kvinner som bruker HRT var like god som blant dem som ikke brukte disse preparatene. Er dette tall som høres riktige ut? - Ja, for dette er et ordentlig problem. HRT fører til en slags maskering av brystkreften, svarer Thoresen. - Kan dette problemet forpurre også det norske screeningprogrammet? - Ja, fordi HRT kan gjøre det vanskeligere å oppdage svulstene. Men foreløpig er det bare en studie av litt størrelse, den australske, som har vist dette. Vi vil derfor selv undersøke om de samme forholdene gjør seg gjeldende her i landet, sier han. Thoresen bekrefter at det har vært uenighet mellom radiologer på den ene siden, og gynekologer og allmennpraktikere på den andre, om kvinner rutinemessig bør bli mammografiscreenet før de begynner på HRT. Radiologene har ifølge Thoresen tradisjonelt vært motstandere av dette. - Selv om den australske studien i seg selv ikke er noe bevis for at man bør begynne med slik screening nå, indikerer den at det er vanskeligere å stille en sikker diagnose hos kvinner som bruker HRT. Det synes nå som om standpunktene i de ulike fagmiljøene er mer bevegelige enn de var tidligere, sier han. I Norge pågår mammografiscreeningprogrammet syv av landets nitten fylker. I løpet av dette året slutter fem nye fylker seg til programmet. Ifølge Thoresen er målet at alle fylkene skal delta innen et par år. Opphav:
Medaljen viser seg å ha en alvorlig bakside. HRT kan nemlig skjule brystkreft på grunn av redusert spesifisitet og sensitivitet på mammografiundersøkelsene. Årsaken er denne: Når kvinner kommer i overgangsalderen, vanligvis rundt femtiårsalderen, forsvinner ofte store deler av kjertelvevet i brystet, og fettvevet blir mer fremtredende. På mammografibildene fremstår brystene mørke. Kreftsvulsten, enten den er en fortetning eller en såkalt mikroforkalkning, vises som en hvit flekk på det mørke bildet. Den er med andre ord relativt lett å se. Problemet som kan oppstå hos kvinner som bruker HRT, er at kjertelvevet vokser frem igjen, og mammografibildet fremstår som mye hvitere - brystet blir «tettere». Dermed må røntgenlegene så å si lete etter en «hvit snøball på et snødekket jorde». Faren for at en kreftsvulst blir oversett, er følgelig store. Bekymrede forskere
HRTs bekymringsfulle bieffekt ble så vidt brakt på banen i 1994, da to britiske leger publiserte en case-studie i spesialisttidsskriftet «Clinical Radiology». De beskrev en økning i brysttettheten hos to kvinner som begynte å bruke HRT-preparater rett før deres første normale mammografiundersøkelse. Legene mente disse to tilfellene betydde at man burde sette i gang flere og større studier for å kartlegge hvorvidt HRT faktisk medfører redusert spesifisitet og sensitivitet ved mammografiundersøkelser. En rekke studier fulgte. I en kanadisk studie, publisert i «Surgery» i 1997, konkluderer forskerne blant annet med at muligheten for at HRT kan hindre en tidlig oppdagelse av brystkreft, er svært bekymringsfull. Betydelig dårligere
Den største studien på feltet ble nylig publisert i tidsskriftet The Lancet. Den australske forskeren Anne M. Kavanagh og hennes kolleger undersøkte 103 770 kvinner fra 40 år og oppover, hvor alle fulgte et mammografiscreeningsprogram kalt BreastScreen Victoria. I gjennomsnitt brukte 27 prosent av kvinnene HRT-preparater, selv om frekvensen varierte med alderen. I aldersgruppen 50-59 år brukte hele 40 prosent av kvinnene HRT-preparater. Studien fastslår at sensitiviteten ved mammografiscreening over et toårsintervall var betydelig lavere blant HRT-brukerne (64,8 prosent) enn blant kvinnene som ikke brukte HRT (77,3 prosent), alle aldersgrupper sett under ett. I hovedgruppen for det australske mammografiprogrammet, kvinner mellom 50 og 69, som er det samme som for det norske, var sensitivitetsforskjellen enda større: 64,3 prosent blant HRT-brukerne, og 79,8 prosent blant dem som ikke brukte HRT. Av ulike grunner vil sensitiviteten ved mammografiscreening aldri bli 100 prosent. Målet er naturlig nok å få en så høy sensitivitetsprosent som mulig. Studien viser videre at HRT-brukerne var mer utsatt for både falsk negativ og falsk positiv diagnose. Forskerne konkluderer med at i land hvor HRT er utbredt, kan den betydelige reduksjonen i sensitiviteten faktisk undergrave hensikten med nasjonale mammografiscreeningsprogrammer, nemlig å redusere dødelighet på grunn av brystkreft. Usikkerhet
- Det er ikke tvil om at mammografiundersøkelse av en kvinne som har høy tetthet i brystet fordi hun bruker HRT er belemret med større usikkerhet, sier seksjonsoverlege dr. med. Per Skaane ved Brystdiagnostisk senter på Ullevål sykehus. Skaane er faglig leder av mammografiscreeningen i Oslo, hvor 16 000 kvinner hvert år screenes for brystkreft. Han sier at på langt nær alle kvinner som bruker HRT får «tette» bryst, men at problemet til gjengjeld kan være stort hos dem som først får det. Han tør ikke anslå hvor mange kreftsvulster som ikke blir oppdaget på grunn av HRT. Skaane mener at det er viktig hvor tidlig svulsten kan oppdages: - Også hos kvinner som får «tette» bryster på grunn av HRT vil man til slutt kunne se en kreftsvulst og vanligvis tidsnok til å kunne fjerne den. Spørsmålet vil være om man hadde oppdaget svulsten enda tidligere - og kanskje sluppet å fjerne brystet - dersom hun ikke hadde brukt HRT, sier Skaane. - Et annet poeng er at vi heller ikke vet om HRT-stimulering av brystvevet kan føre til kreft i seg selv. Fagmiljøet diskuterer fortsatt muligheten for det, sier han. Det finnes flere ulike hormonerstatningsterapier. Noen baserer seg utelukkende på naturlig eller halvsyntetisk østrogen, som det ene av to kvinnelige kjønnshormoner. Andre terapier baserer seg på det andre hormonet, progestogen, mens en tredje variant baserer seg på en kombinasjon av disse to. Når kvinner møter til mammografiscreening, blir det registrert om de bruker HRT-preparater. Problemet er at registreringen ikke skiller mellom de ulike preparatene og kombinasjonene. Det er derfor umulig med det eksisterende materialet å fastslå om bieffekten med HRT gjelder samtlige eller bare noen preparater, ifølge Skaane. Skaane mener det vil være viktig at gynekologer og allmennpraktikere som starter hormonerstatningsterapi på en kvinne, informerer henne om risikoen for lavere sensitivitet ved mammografiundersøkelser. - Spørsmålet som nå reiser seg, er om legene konsekvent bør sende kvinner til mammografiundersøkelse før man begynner med HRT. Da har man et sammenligningsgrunnlag ved senere mammografiundersøkelser, hvor man også kan se om HRT har gitt «tettere» bryster. Den nye undersøkelsen viser klart at en rekke kvinner vil få oversett brystkreft i et tidlig stadium som følge av HRT-bruk, konkluderer Skaane. Norge skal sjekke eget mammo-materiale Det norske mammografiscreening-programmet vil nå sjekke i sitt eget materiale om HRT faktisk senker sensitiviteten og øker faren for at brystkreft blir oversett, ifølge prosjektleder overlege Steinar Thoresen ved Kreftregisteret. MISTANKE Thoresen sier at den australske studien langt på vei bekrefter den mistanken som man også har hatt i det norske screeningprogrammet, nemlig at HRT øker tettheten på brystene og dermed senker sensitiviteten. - Da vi startet det norske mammografiscreening-programmet, høstet vi en del erfaringer fra Sverige. Vi ble rådet til å ta minst to bilder av hvert bryst, nettopp for å øke sensitiviteten. Det gjør vi fortsatt rutinemessig, sier han. Å ta to bilder i stedet for ett per bryst øker sensitiviteten med cirka 25 prosent. Thoresen sier dette kan oppveie sensitivitetstapet hos kvinner som bruker HRT. Ikke desto mindre har man i det norske mammografiscreening-programmet ambisjoner om å etterprøve resultatene fra Australia i løpet av sommeren. - Kvinner som mammografiscreenes blir spurt om de bruker HRT. Dette og andre tilgjengelige data blir lagt i en database. Målet er å få bekreftet om man faktisk har redusert sensitivitet hos kvinner som bruker HRT, og om de får såkalt intervallkreft, sier Thoresen. Intervallkreft vil si at det blir oppdaget en kreftsvulst som ikke ble sett ved forrige screening. Screeningintervallene i det norske programmet er på to år. Screeningen omfatter alle kvinner mellom 50 og 69 år. - Den australske studien antyder at så mange som 20 prosent flere krefttilfeller kunne blitt oppdaget dersom sensitiviteten hos kvinner som bruker HRT var like god som blant dem som ikke brukte disse preparatene. Er dette tall som høres riktige ut? - Ja, for dette er et ordentlig problem. HRT fører til en slags maskering av brystkreften, svarer Thoresen. - Kan dette problemet forpurre også det norske screeningprogrammet? - Ja, fordi HRT kan gjøre det vanskeligere å oppdage svulstene. Men foreløpig er det bare en studie av litt størrelse, den australske, som har vist dette. Vi vil derfor selv undersøke om de samme forholdene gjør seg gjeldende her i landet, sier han. Thoresen bekrefter at det har vært uenighet mellom radiologer på den ene siden, og gynekologer og allmennpraktikere på den andre, om kvinner rutinemessig bør bli mammografiscreenet før de begynner på HRT. Radiologene har ifølge Thoresen tradisjonelt vært motstandere av dette. - Selv om den australske studien i seg selv ikke er noe bevis for at man bør begynne med slik screening nå, indikerer den at det er vanskeligere å stille en sikker diagnose hos kvinner som bruker HRT. Det synes nå som om standpunktene i de ulike fagmiljøene er mer bevegelige enn de var tidligere, sier han. I Norge pågår mammografiscreeningprogrammet syv av landets nitten fylker. I løpet av dette året slutter fem nye fylker seg til programmet. Ifølge Thoresen er målet at alle fylkene skal delta innen et par år. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
| Beslektede artikler: | - Østrogenerstatning og brystkreft |
| - Tiårsstudie på hormonmedikament |
Dagens Medisin09/00
Hans Petter Strifeldt
