Nyttig hjelpemiddel ved risikovurdering

Nylig arrangerte Helsedirektoratet seminar om de nye nasjonale retningslinjene for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. Retningslinjene, som henvender seg til leger og annet helsepersonell, omfatter behandling som blir igangsatt i primærhelsetjenesten eller av organspesialister i andrelinjetjenesten.
Til hjelp for å vurdere risikoen for hjerte- og karsykdom hos den enkelte, er det utarbeidet en egen norsk versjon, basert på det europeiske Score. Det norske verktøyet er kalt NORRISK.
Basert på norske data
Modellen er utviklet ved Folkehelseinstituttet i samarbeid med universitetene i Oslo og Tromsø. Tabellen beregner risiko ut fra grenseverdier på blodtrykk og totalkolesterol, røykevaner, alder og kjønn.
Mens Framingham risikoskår var basert på intervensjon ved over 20 prosent risiko for en kardiovaskulær hendelse de neste ti år, brukte den europeiske Score-tabellen en grense på fem prosent eller høyere for død av hjerte- og karsykdom.
Score-modellen ble publisert i 2003. Norske beregninger viste imidlertid at modellen overvurderte risikoen for å dø, og i den norske varianten - NORRISK - er relative risikoer basert på resultater fra norske kohortstudier.
Vunne leveår
Det nye med retningslinjene er også ulik grense for definert høy risiko i ulike aldersgrupper: I aldersgruppen 40-50 år er tiltaksgrensen satt ved 1 prosent risiko for død av kardiovaskulær sykdom de nærmeste ti årene. Tilsvarende prosenttall er 5 for aldersgruppen 50-60 år og 10 for de eldre enn 60 år. Hos personer som er yngre enn 40 år og eldre enn 70 år, skal individuelle vurderinger legges til grunn.
Ulik risikovekting i forhold til alder er basert på helseøkonomiske analyser av vunne leveår. Begrunnelsen for å ha lavere terskel for tiltak for den yngste aldersgruppen, er at forventet nytte i form av vunne gode leveår er noe større i denne gruppen, og mindre for den eldste aldersgruppen.
Over- og underbehandling
Retningslinjene handler i vesentlig grad om forebygging hos personer med høyest risiko. Tall fra Tyskland (Assmann m. fl.) fant at 7,7 prosent av menn i alderen 35-65 år vil havne i høyrisikogruppen, 15 prosent i intermediær og 77,3 prosent i lavrisikogruppen.
- Den tallmessige beskjedne høyrisikogruppen står alene for 36,9 prosent av alle hjerteinfarktene i denne aldersgruppen menn - og utgjør derfor en gruppe pasienter hvor individrettede tiltak, både livsstil og medikamenter, vil være hensiktsmessig Man ser også at intermediærrisikogruppen står for 31,7 prosent og lavrisikogruppen for 31,4 prosent av infarktene, og forebygging av disse må førs og fremst skje gjennom befolkningstiltak, sier avdelingsoverlege Tor Ole Klemsdal til Dagens Medisin.
Klemsdal har sittet i faggruppen for retningslinjene og er til daglig avdelingsoverlege ved Klinikk for forebyggende medisin, Oslo Universitetssykehus Ullevål. - Trolig er det en underbehandling av høyrisikopasienter og en overbehandling av lavrisikopasienter i Norge i dag, legger han til.
Vil treffe bedre
Fastlege og universitetslektor Bjørn Gjelsvik, også medlem i faggruppen, understrekte at retningslinjene ikke innebærer at vi har ny stor gruppe risikanter, men at også etiske vurderinger og pasientens egne ønsker skal vektlegges.
- Målet er også å treffe bedre hos dem som trenger det, sa han til deltakerne på heldagsseminaret.
I tillegg til tabellen som beregner totalrisikoen, er det utarbeidet en ny tabell, kalt prioritetsgrupper, som angir lav, normal eller høy prioritet ved behandling av enten høyt blodtrykk og eller høyt kolesterol. Denne tabellen kan fange opp personer som ikke faller i en risikogruppe ved ordinær tabell for økt totalrisiko, men som likevel bør følges opp.
Nytt er også en egen tabell for behandling av mild hypertensjon. Retningslinjene sier at uavhengig av alder og øvre risiko, vil det som oftest være grunn til behandling hvis det systoliske trykket vedvarer å være høyere enn 160 mmHg.
Individuell vurdering
Primærforebygging skal vurderes individuelt hos pasienter yngre enn 40 år og eldre enn 70 år, og medisin skal generelt ikke være det første som legen tyr til hos personer med skår over grenseverdien.
- Start med ikke-medikamentell behandling - og evaluer etter tre til seks måneder! Tilby eventuelt medikament ut fra anbefalinger og individuell vurdering av risiko, sa Klemsdal og påpekte at det er svært viktig å følge opp pasienter som får livsstilsintervensjon.
Det ble understreket at legene også må ta andre risikofaktorer med i beregning av en totalrisiko, som blant annet diabetes. Hos for eksempel pasienter med diabetes skal risikoskåren ganges med to, og modellen har forslag til mer detaljert beregning. Hjertesykdom i nær familie betyr også at risikoskåren bør dobles, mens risikoen ganges med 1,3-1,5 ved metabolsk syndrom.
For pasienter med kjent diabetes og for personer med betydelig overvekt, bør spesielle retningslinjer konsulteres, heter det i retningslinjene.
Det ble stilt spørsmål om hvorvidt 5 prosent risiko er høyt eller lavt. Til dette svarte Klemsdal at dette er en veiledende grense, og at den for eksempel tilsvarer cirka 20 prosent risiko for å få hjerteinfarkt de neste ti årene.
- Det blir relativt lave tall for dødelighet når vi beregner en 10-årsrisiko, så det vesentligste vi gjør, er å forebygge sykelighet. Man regner med at antallet kardiovaskulære hendelser er fire ganger høyere enn dødsfall av samme årsak, uttaler Klemsdal.

Fem fastleger om NORRISK

Omkring 150 deltakere var påmeldt Helsedirektoratets seminar. Flere av legene som Dagens Medisin snakket med, synes NORRISK er et nyttig verktøy.

GUNHILD GYLLENSTEIN, Dalgård legesenter i Trondheim:
- Dette er både nyttig og aktuelt. Pasientene er helt klart opptatt av risikovurdering, og jeg bruker det aktivt i dag og viser pasienten hvor de ligger i skjemaet. Den nye versjonen er god fordi den er mer nyansert.
PETER PRYDZ, Allmed legesenter i Hammerfest:
- Høyrisikogruppen er for en stor del pasienter som også har annet å slite med, som blant annet rus eller psykiske lidelser. Risikoen for hjerte- og karsykdom er ikke det disse er mest opptatt av. De nye retningslinjene er til hjelp, men kanskje bør man tone ned ambisjonene noe med tanke på hva vi kan få til. Retningslinjene er et fremskritt, men jeg er i tvil om hvor mye vi kan hente på befolkningsnivå. For pasienter som spør om risikovurdering, er NORRISK nyttig.

ØYVIND BJERVE, Lambertseter legesenter i Oslo:
- Kanskje blir det mer krevende å bruke NORRISK. Det stiller større krav til oss, men er også morsommere. Kanskje oppnår vi mer fordi pasienten forstår bedre dette med totalrisiko. Jeg tror absolutt at verktøyet kan bidra til bedre forebygging, og dette med justering av risiko i forhold til alder var nytt for meg.
ANNE M. THORSEN, Bygdelegene i Rakkestad, Østfold:
- Jeg tror det blir lettere å foreta risikovurderinger med det nye systemet. Noen pasienter er opptatt av risiko og behandling med medisiner, mens andre er skeptiske. Det er greit å kunne vise til risiko og anbefalinger.
TRULS SUUL ANDERSSKOG, Grorud legesenter i Oslo:
- Stadig mer evidensbasert medisin gir oss et tryggere beslutningsgrunnlag, og det er et stort fremskritt. Siden jeg var student, har synsing og risikoen for å ta feil vært avtakende.

Overforbruk av ASA?

Ifølge de nye retningslinjene, er det trolig et overforbruk av acetylsalisylsyre (ASA) i dag.
- Verdien av ASA i primærprevensjon er usikker, og dette er en stor diskusjon internasjonalt. De norske retningslinjene anbefaler kun ASA ved betydelig høy risiko og hos kvinner på over 65 år. 75 mg ser ut til å være tilstrekkelig dose både som primær- og sekundærprevensjon. Trolig er det et overforbruk av ASA i dag i forhold til retningslinjene, sa seksjonsoverlege og kardiolog Sigrun Halvorsen ved Oslo Universitetssykehus Ullevål (OUU).
Vanskelig balansegang
Hun holdt et innlegg om antitrombotisk behandling på heldagsseminaret om de nye retningslinjene og viste til at den absolutte risikoreduksjonen ved ASA i primærprevensjon er liten. ASA reduserer forekomsten av kardiovaskulære hendelser fra 0,57 prosent til 0,51 prosent pr. år.
Mens ASA i første rekke reduserer risikoen for hjerneslag hos kvinner, bidrar den i større grad til færre hjerteinfarkt hos menn - uten at vi har noen forklaring, ifølge Halvorsen.
ASA øker risikoen for hjerneblødning med 30 prosent, men igjen, den absolutte risikoen er beskjeden, med en økning i forekomst på 0,01 pr. år. - Å avveie risikoen for trombose og blødning er en vanskelig balansegang, konstaterte Sigrun Halvorsen.
Kontroll på trykket
De nye retningslinjene sier at acetylsalisylsyre 75 mg x 1 anbefales i primærprofylakse bare til personer med høy til svært høy risiko og for kvinner - kun de over 65 år.
Blodtrykket må være under kontroll, det vil si at det systoliske trykket skal være på under 160 mmHg. 
Dagens Medisin 18/09