Må tenke nytt om unge og sex
I en rekke forsøk fra mange land har man hatt som mål å utsette seksualdebuten, fremme trygg sex, øke kondombruken og få ned antall uønskede svangerskap. Em- pirien taler et tydelig språk; her må det tenkes, jobbes og evalueres på nytt.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Greier vi å påvirke ungdommers seksualadferd?
De strategiene som er forsøkt til nå, virker ikke. Dette er budskapet i en vel gjennomført systematisk oversikt som har vurdert effekten av intervensjoner for å forhindre uønskede svangerskap blant ungdommer. Selv om Norge har få tenåringssvangerskap, taler nærmest uendrede aborttall over lang tid for at vi også har noe å lære av denne konklusjonen.
Metodisk vurdering
Omfattende søk etter dokumentasjon resulterte til slutt i inklusjon av 26 randomiserte forsøk beskrevet i 22 rapporter. Kvalitetsvurderingen av forsøkene gjaldt disse punktene: - Om randomiseringen ble tilfredsstillende gjennomført?
- Innslaget av bias (systematiske feil) i datainnsamlingen
- Hvor mange forsøkspersoner som ble fulgt hele veien
- Frafall i gruppene som ble sammenlignet. Hvilke programmer
Fem rapporter var ikke tidligere publisert. Dette understreker betydningen av grundig leting for å unngå publikasjonsbias. Ti studier vurderte skole- eller kommunebasert seksualundervisning, tre evaluerte abstinensprogrammer («vent med sex»), fire vurderte komplekse intervensjoner (med mange elementer) og fire rapporter beskrev forsøk med undervisning og rådgiving i klinikker for familieplanlegging. I ti av arbeidene ble det brukt klyngerandomisering, det vil si at man fordeler grupper av ungdommer (skoler, klasser osv.) tilfeldig til intervensjon eller kontroll. Sosioøkonomisk utsatte grupper var overrepresentert blant ungdommene sammenlignet med vår hjemlige situasjon. Åtte studier skåret over to poeng når hvert av kriteriene over ble tilordnet ett eller null poeng for hvert forsøk. Bare to studier gjorde det metodisk bra på alle fire kriterier. Seksualdebut
Tretten studier med nesten 10.000 unge kvinner viste ingen effekt på tidspunktet de valgte for å starte sitt seksualliv. Tilsvarende resultater gjaldt elleve studier med vel 7000 unge menn. Ingen bedring i prevensjonsvaner ble registrert når studiene av jenter ble vurdert under ett, men resultatene sprikte noe. Prevensjonsbruk ble målt både som angitt bruk av prevensjon ved hvert samleie og angitt bruk ved siste samleie. De tre undersøkelsene av unge gutter var sammenfallende og indikerte ingen effekt på de to utfallene. Øker faren for graviditeter?
Tolv studier blant vel 8000 unge kvinner viste ingen effekt av intervensjonene på forekomsten av uønsket graviditet. Den ene undersøkelsen som fant en effekt, hadde betydelig ubalanse i utgangspunktet mellom intervensjons- og kontrollgruppe i retning av at kontrollområdene omfattet ungdommer med de største sosiale problemene. Blant nesten 4000 unge menn ble det gjennomført fem forsøk med seksualundervisning og abstinensprogrammer der målet var å redusere uønskede graviditeter hos deres partnere. Samleeffekten indikerer at intervensjonen fører til økt antall rapporterte graviditeter! Metodekritikk
De som fortsatt ønsker å tro på verdien av slike intervensjoner, kan falle tilbake på tre kritiske argumenter: - Intervensjonene kan være mer effektive i andre utvalg av ungdommer; de virker kanskje - kanskje ikke - bedre på Midtstuen enn i Gamle Oslo. - De fleste kontrollgruppene mottok en «vanlig» intervensjon snarere enn «ingen» intervensjon. Det kan være at vanlige eller minimale tiltak virker, men at mer aggressive tiltak på toppen ikke greier å utløse en tilleggseffekt. - Svak metodisk kvalitet i mange studier svekker resultatenes pålitelighet - selv om det som regel fører til overestimering, ikke underestimering av effekt. Tenkeboksen
Det er kanskje mer rimelig å spørre hvorfor man i det hele tatt kunne komme på tanken om at så moderate intervensjoner skulle ha effekt på så hardnakkede fenomener. Innflytelsen fra foreldre, venner, skolekamerater, lærere, fritidsmiljø og mediene preger ungdoms seksuladferd på en komplisert og sammensatt måte. Er det rimelig å tro at et relativt kortvarig undervisningstilbud kunne påvirke ungdommens verdier og praksis på et for dem veldig viktig livsområde? Her må man tilbake i tenkeboksen. En bedre forståelse av hva som former og påvirker ungdoms adferd, kan kanskje hjelpe - selv om faren for nye feiltakelser kommer til å ligge snublende nær når man skal konvertere slike fragmenter av forståelse til intervensjonsprogrammer. Kanskje er det viktig å studere mer enn adferd; hva er de ytre, styrende bidrag - de sosiale determinanter - og går det an å gripe fatt i dem? Se til Nederland!
Man kan sikkert lære noe av land der ratene for tenåringssvangerskap har gått ned som følge av organisert innsats. Nederland har eksempelvis gjort noe som monner. Vellykkede forebyggingsstrategier på andre områder gir også ideer om nødvendige endringer i måten man går frem på. Eksempelvis er det vist viktige og varige reduksjoner i bruken av tobakk, alkohol og marijuana etter at ungdommer på skolen lærte både å stå imot (social resistance skills) - og noe om hvordan man kan håndtere livet i alminnelighet (general life skills) i et program som ikke slapp tak i ungdommene før etter to år (2). Ungdommer har sikkert også selv innspill til hvordan effektive intervensjoner kan utformes. Å lære effektiv forhandlingsteknikk i seksuelle situasjoner, er trolig langt viktigere enn å få kjennskap til reproduktiv anatomi og fysiologi. Kilder:
1. Interventions to reduce unintended pregnancies among adolescents: systematic review of randomised trials. BMJ 2002; 324: 1426-30.
2. Long-term follow-up results of a randomized drug abuse prevention trial in a white middle-class population. JAMA 1995; 273: 1106-12.
Inn med mer nødprevensjon Nødprevensjon er en trygg, effektiv og billig måte å forhindre svangerskap på. Også i Norge har gjennomsnittsalderen for seksuell debut sunket vesentlig de siste 10-20 årene. En konsekvens er mange uønskede graviditeter og aborter. Bruk av nødprevensjon er en viktig måte å påvirke dette problemet på. Dette gjelder både bruk av hormoner og innsetting av spiral. Norske abortrater bør kunne reduseres med mer utstrakt bruk av vanlig prevensjon. Men langt hyppigere bruk av nødprevensjon er nødvendig for virkelig å få aborttallene ned. Oversikter
Mange ungdommer har nok etter hvert hørt om nødprevensjon, men undersøkelser fra land som Storbritannia viser at detaljert kunnskap, for eksempel om tilgjengelighet og tidsrammer, ikke er god nok. De oversiktene som finnes om effekten av skolebaserte intervensjoner, er til dels gamle og viser fremfor alt behovet for bedre metoder i hvordan man går frem for å vurdere effekten av intervensjoner på en pålitelig måte (1, 2). Ny studie
En ny studie som vurderte effekten av en enkel intervensjon fra lærere, er nylig publisert i BMJ (3). Lærerne fikk spesiell instruksjon før de ga én times undervisning til ungdommer i tiende klasse, som er 14-15 år gamle. Elevene var aktivt involvert i undervisningen. Skolene ble klyngerandomisert (cluster randomised) til intervensjon eller kontroll. Det primære endepunktet var andelen elever som korrekt beskrev 72-timersgrensen for bruk av hormonell nødprevensjon. Andre utfall som ble målt, var kunnskap om korrekt tidsintervall for spiral (fem dager) og ulike forhold knyttet til seksuell praksis. Gir resultater
Resultatene viste at intervensjonen opplagt førte til bedre kunnskaper. For hver femte elev som ble undervist, var det én ekstra elev som korrekt kunne identifisere tidsrammene for bruk av nødprevensjon. Dessverre hadde ikke studien nok utsagnskraft til å si noe om adferd. Fra andre studier vet man at kunnskap alene ikke er nok til å endre tenåringers seksuelle adferd. På den annen side er denne form for viten en nødvendig forutsetning for korrekt bruk. Kilder:
1) School based programs to reduces sexual risk beahviours: a review of effectiveness. Public Health Rep 1994; 109: 339-60.
2) Sexual health education interventions for young people: a methodological review. BMJ 1995; 310: 158-62.
3) Improving teenagers´ knowledge of emergency contraception: cluster randomised controlled trial of a teacher led intervention. BMJ 2002; 324: 1179-83. Opphav:
Omfattende søk etter dokumentasjon resulterte til slutt i inklusjon av 26 randomiserte forsøk beskrevet i 22 rapporter. Kvalitetsvurderingen av forsøkene gjaldt disse punktene: - Om randomiseringen ble tilfredsstillende gjennomført?
- Innslaget av bias (systematiske feil) i datainnsamlingen
- Hvor mange forsøkspersoner som ble fulgt hele veien
- Frafall i gruppene som ble sammenlignet. Hvilke programmer
Fem rapporter var ikke tidligere publisert. Dette understreker betydningen av grundig leting for å unngå publikasjonsbias. Ti studier vurderte skole- eller kommunebasert seksualundervisning, tre evaluerte abstinensprogrammer («vent med sex»), fire vurderte komplekse intervensjoner (med mange elementer) og fire rapporter beskrev forsøk med undervisning og rådgiving i klinikker for familieplanlegging. I ti av arbeidene ble det brukt klyngerandomisering, det vil si at man fordeler grupper av ungdommer (skoler, klasser osv.) tilfeldig til intervensjon eller kontroll. Sosioøkonomisk utsatte grupper var overrepresentert blant ungdommene sammenlignet med vår hjemlige situasjon. Åtte studier skåret over to poeng når hvert av kriteriene over ble tilordnet ett eller null poeng for hvert forsøk. Bare to studier gjorde det metodisk bra på alle fire kriterier. Seksualdebut
Tretten studier med nesten 10.000 unge kvinner viste ingen effekt på tidspunktet de valgte for å starte sitt seksualliv. Tilsvarende resultater gjaldt elleve studier med vel 7000 unge menn. Ingen bedring i prevensjonsvaner ble registrert når studiene av jenter ble vurdert under ett, men resultatene sprikte noe. Prevensjonsbruk ble målt både som angitt bruk av prevensjon ved hvert samleie og angitt bruk ved siste samleie. De tre undersøkelsene av unge gutter var sammenfallende og indikerte ingen effekt på de to utfallene. Øker faren for graviditeter?
Tolv studier blant vel 8000 unge kvinner viste ingen effekt av intervensjonene på forekomsten av uønsket graviditet. Den ene undersøkelsen som fant en effekt, hadde betydelig ubalanse i utgangspunktet mellom intervensjons- og kontrollgruppe i retning av at kontrollområdene omfattet ungdommer med de største sosiale problemene. Blant nesten 4000 unge menn ble det gjennomført fem forsøk med seksualundervisning og abstinensprogrammer der målet var å redusere uønskede graviditeter hos deres partnere. Samleeffekten indikerer at intervensjonen fører til økt antall rapporterte graviditeter! Metodekritikk
De som fortsatt ønsker å tro på verdien av slike intervensjoner, kan falle tilbake på tre kritiske argumenter: - Intervensjonene kan være mer effektive i andre utvalg av ungdommer; de virker kanskje - kanskje ikke - bedre på Midtstuen enn i Gamle Oslo. - De fleste kontrollgruppene mottok en «vanlig» intervensjon snarere enn «ingen» intervensjon. Det kan være at vanlige eller minimale tiltak virker, men at mer aggressive tiltak på toppen ikke greier å utløse en tilleggseffekt. - Svak metodisk kvalitet i mange studier svekker resultatenes pålitelighet - selv om det som regel fører til overestimering, ikke underestimering av effekt. Tenkeboksen
Det er kanskje mer rimelig å spørre hvorfor man i det hele tatt kunne komme på tanken om at så moderate intervensjoner skulle ha effekt på så hardnakkede fenomener. Innflytelsen fra foreldre, venner, skolekamerater, lærere, fritidsmiljø og mediene preger ungdoms seksuladferd på en komplisert og sammensatt måte. Er det rimelig å tro at et relativt kortvarig undervisningstilbud kunne påvirke ungdommens verdier og praksis på et for dem veldig viktig livsområde? Her må man tilbake i tenkeboksen. En bedre forståelse av hva som former og påvirker ungdoms adferd, kan kanskje hjelpe - selv om faren for nye feiltakelser kommer til å ligge snublende nær når man skal konvertere slike fragmenter av forståelse til intervensjonsprogrammer. Kanskje er det viktig å studere mer enn adferd; hva er de ytre, styrende bidrag - de sosiale determinanter - og går det an å gripe fatt i dem? Se til Nederland!
Man kan sikkert lære noe av land der ratene for tenåringssvangerskap har gått ned som følge av organisert innsats. Nederland har eksempelvis gjort noe som monner. Vellykkede forebyggingsstrategier på andre områder gir også ideer om nødvendige endringer i måten man går frem på. Eksempelvis er det vist viktige og varige reduksjoner i bruken av tobakk, alkohol og marijuana etter at ungdommer på skolen lærte både å stå imot (social resistance skills) - og noe om hvordan man kan håndtere livet i alminnelighet (general life skills) i et program som ikke slapp tak i ungdommene før etter to år (2). Ungdommer har sikkert også selv innspill til hvordan effektive intervensjoner kan utformes. Å lære effektiv forhandlingsteknikk i seksuelle situasjoner, er trolig langt viktigere enn å få kjennskap til reproduktiv anatomi og fysiologi. Kilder:
1. Interventions to reduce unintended pregnancies among adolescents: systematic review of randomised trials. BMJ 2002; 324: 1426-30.
2. Long-term follow-up results of a randomized drug abuse prevention trial in a white middle-class population. JAMA 1995; 273: 1106-12.
Inn med mer nødprevensjon Nødprevensjon er en trygg, effektiv og billig måte å forhindre svangerskap på. Også i Norge har gjennomsnittsalderen for seksuell debut sunket vesentlig de siste 10-20 årene. En konsekvens er mange uønskede graviditeter og aborter. Bruk av nødprevensjon er en viktig måte å påvirke dette problemet på. Dette gjelder både bruk av hormoner og innsetting av spiral. Norske abortrater bør kunne reduseres med mer utstrakt bruk av vanlig prevensjon. Men langt hyppigere bruk av nødprevensjon er nødvendig for virkelig å få aborttallene ned. Oversikter
Mange ungdommer har nok etter hvert hørt om nødprevensjon, men undersøkelser fra land som Storbritannia viser at detaljert kunnskap, for eksempel om tilgjengelighet og tidsrammer, ikke er god nok. De oversiktene som finnes om effekten av skolebaserte intervensjoner, er til dels gamle og viser fremfor alt behovet for bedre metoder i hvordan man går frem for å vurdere effekten av intervensjoner på en pålitelig måte (1, 2). Ny studie
En ny studie som vurderte effekten av en enkel intervensjon fra lærere, er nylig publisert i BMJ (3). Lærerne fikk spesiell instruksjon før de ga én times undervisning til ungdommer i tiende klasse, som er 14-15 år gamle. Elevene var aktivt involvert i undervisningen. Skolene ble klyngerandomisert (cluster randomised) til intervensjon eller kontroll. Det primære endepunktet var andelen elever som korrekt beskrev 72-timersgrensen for bruk av hormonell nødprevensjon. Andre utfall som ble målt, var kunnskap om korrekt tidsintervall for spiral (fem dager) og ulike forhold knyttet til seksuell praksis. Gir resultater
Resultatene viste at intervensjonen opplagt førte til bedre kunnskaper. For hver femte elev som ble undervist, var det én ekstra elev som korrekt kunne identifisere tidsrammene for bruk av nødprevensjon. Dessverre hadde ikke studien nok utsagnskraft til å si noe om adferd. Fra andre studier vet man at kunnskap alene ikke er nok til å endre tenåringers seksuelle adferd. På den annen side er denne form for viten en nødvendig forutsetning for korrekt bruk. Kilder:
1) School based programs to reduces sexual risk beahviours: a review of effectiveness. Public Health Rep 1994; 109: 339-60.
2) Sexual health education interventions for young people: a methodological review. BMJ 1995; 310: 158-62.
3) Improving teenagers´ knowledge of emergency contraception: cluster randomised controlled trial of a teacher led intervention. BMJ 2002; 324: 1179-83. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
| Scenario Scenariet som ble brukt i intervensjonen, forteller historien om Lorraine som prater med venninnene sine mandag morgen på skolebussen: Hun hadde møtt Mike, som hun beundret, på disco lørdag kveld og hatt sex med ham tidlig søndag morgen. Hun vet ikke hva hun skal gjøre og er veldig redd. Grupper med to jenter og to gutter diskuterte flere temaer knyttet til scenariet og svarte på noen spørsmål de så fikk fasiten til. |
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 13/02
Arild Bjørndal
