Korsbåndsruptur - hva slags graft?
Fotballsesongen er i gang - til glede for mange av oss. Men allerede har det røket noen korsbånd. Hva vet vi om effekten av å sette inn et nytt?
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Korsbåndskader er alvorlige og rundt halvparten av pasientene får artroseforandringer i løpet av ti år - uavhengig av hva slags behandling de fikk (1).
Drøyt ti prosent av dem som opereres, må reopereres i løpet av få år - blant annet på grunn av svikt i implantatet. Mange kan ikke gjenoppta aktiviteter de liker eller på det nivået de ønsker å delta på.
Kvinner mest utsatt
Håndball, fotball, basketball, alpint og kampsport er eksempler på idrettsgrener der korsbånd ryker. Kvinner synes å være særlig utsatt. Bakre korsbånd skades ved at leggbenet skyves bakover med stor kraft - som når en liggende håndballkeeper blir truffet av en angrepsspiller i stor fart. Fremre korsbånd skades gjerne ved rotasjon på låst fot, med eller uten ytre påvirkning. Det er langt vanligere enn ruptur av bakre korsbånd. Vanligvis er fremre korsbåndskader totale og vil ikke gro sammen av seg selv. I tillegg til smerter og hevelse i kneet, er sviktfornemmelse det viktigste symptom. Ulike kliniske tester gir diagnosen (2). Forebygging og kirurgi
Idrettsleger har en viktig oppgave i å gi effektive forebyggende råd. Balansetrening, landing med begge ben etter innhopp, finter med smalere beinstilling er eksempler på tiltak som nevnes i litteraturen. Etter skaden anbefales trening på sykkel for å bevare bevegelighet og muskelstyrke. Bakre korsbånd behandles som regel konservativt. Fremre korsbånd kan imidlertid opereres, gjerne 3-6 uker etter at skaden inntraff. Praksis varierer
I 2002 ble det utført 1876 slike operasjoner på 50 steder i Norge (3). Bare tre sykehus utførte mer enn 80 inngrep og et høyt antall sykehus utfører bare noen få operasjoner pr. år. Svært få inngrep ble gjort poliklinisk - selv om inngrepet er en opplagt kandidat for dagkirurgi. Anbefalinger om postoperativ rehabilitering varierte mye fra sted til sted. Alternative teknikker
I 2002 var det i Norge mest vanlig å bruke patellarseneautograft (cirka to tredeler av inngrepene). I vel en tredel av operasjonene ble det brukt seneautograft fra hamstrings. Det er uklart hva som er det beste valget. En systematisk oversikt har nå forsøkt å finne frem all dokumentasjon som sammenligner disse to måtene å rekonstruere fremre korsbånd på (4). Et søk som kunne ha vært noe mer omfattende, resulterte til slutt i 24 inkluderte publikasjoner som beskrev 18 studier. En av dem var fra Norge (5). I alt 1512 pasienter ble randomisert til enten å få autograft fra patellarsenen eller fra hamstring (vanligst med fire strenger). Oppfølging
Oppfølgingstiden var i gjennomsnitt på tre år. I halvparten av forsøkene hadde man gjort mange metodefeil. For øvrig egner studiene seg godt for å gjøre en meta-analyse: Hver for seg har de begrenset statistisk utsagnskraft, til sammen blir det nok til å avgjøre om det er betydningsfulle forskjeller mellom behandlingsalternativene. Stabilitet
Det var ingen sikker forskjell mellom gruppene når det gjaldt andel med positiv Lachmann- test og positiv pivot shift test. Se www.bmj.com/ appendix A for informasjon om testene. Sykelighet
Data om smerte foran i kneet var tilgjengelig for vel 1000 pasienter i 14 forsøk. Slik smerte ble rapportert av 69 av 536 (13 prosent) pasienter i gruppen med patellarsenegraft - sammenlignet med 105 av 475 (22 %) i hamstringsgruppen. Det er nesten en halvering av risikoen og en NNT-verdi på 11. Enda tydeligere var utfallet når smerte ble målt i knelende posisjon. Litt færre (6 prosent vs. 9 prosent, feilmargin for relativ risiko 0,4-0,8) i hamstringgruppen hadde et ekstensjonstap på mer enn fem grader. Det var ingen forskjell i andelen der graftet sviktet, noe som skjedde blant 4 prosent av pasientene. Begrensninger
Det er ikke den store forskjellen mellom de to gruppene. Det avgjørende er antakelig utviklingen av symptomgivende artrose på lengre sikt. Analysen tar ikke hensyn til eventuelle forskjeller i teknikk; for eksempel at kirurgene kunne ha vært bedre trent i en av prosedyrene. Svak metodisk kvalitet på noen av studiene gjør også at funnene ikke er så robuste som ønskelig. Kilder:
1) Osteoarthritis of the knee after injury to the anterior cruciate ligament or meniscus: the influence of time and age. Osteoarthritis Cartilage 1995, 3: 261-7.
2) Klinisk knæundersøkelsesteknik - hvlike test kan bruges I diagnostikken af menisk- og ligamentskader? Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 1484-7.
3) Kirurgi ved fremre korsbåndskader i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 928-30.
4) Bone-patellar tendon-bone autografts versus hamstring autografts for reconstruction of anterior cruciate ligament: meta-analysis. BMJ 2006; 332: 995 - 1001.
4) Four-strand hamstring tendon autograft compared with patellar tendon-bone autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. A randomized study with two-year follow-up. American Journal of Sports Medicine 2001; 29: 722-8.
Klinisk kommentar: Viktige valg for en vellykket behandling FLERE FAKTORER ER viktige for en vellykket behandling av et avrevet fremre korsbånd. Det er viktig å kunne avgjøre om pasienten har en opplevelse av å ha fått et smertefullt og/eller ustabilt kne. JON OLAV DROGSET,
Overlege ved St. Olavs Hospital og leder i Norsk Idrettsmedisinsk Forening Det er slik at mange pasienter greier seg godt uten å bli operert. Veldig mange av dem som planlegger å fortsette med vridningsidretter - eksempelvis fotball, håndball, basket og alpint - vil trenge operasjon. Graft
En vellykket operasjon innebærer valg av riktig reservedel (graft), riktig plassering av dette i kneet og optimal innfesting av graftet. Det er også viktig at høstingen av graftet gir færrest mulig plager. Hamstringgraft ser ut til å medføre mindre smerter foran i kneet sammenlignet med tidligere operasjonsmetoder. Fiksasjon
Det har tidligere vært noe vanskeligere å feste en sene til bein enn å feste en sene med bein til bein. Disse problemene er langt på vei løst med nye fiksasjonsmetoder. Disse pasientene er ofte unge og foretrekker at graftet blir fiksert med skruer som etter hvert blir fjernet av kroppen. God dokumentasjon
Mange nye studier har vist at disse skruene kan gi pasientene mer plager i form av betennelser og smerter enn de opprinnelige metall skruene. Det er viktig at ortopedene støtter seg til vitenskapelig dokumentasjon før man tar i bruk nye metoder på dette feltet. Vi har etter hvert god dokumentasjon på at noen av de gamle operasjonsmåtene også har svært gode langtidsresultater. Opphav:
Håndball, fotball, basketball, alpint og kampsport er eksempler på idrettsgrener der korsbånd ryker. Kvinner synes å være særlig utsatt. Bakre korsbånd skades ved at leggbenet skyves bakover med stor kraft - som når en liggende håndballkeeper blir truffet av en angrepsspiller i stor fart. Fremre korsbånd skades gjerne ved rotasjon på låst fot, med eller uten ytre påvirkning. Det er langt vanligere enn ruptur av bakre korsbånd. Vanligvis er fremre korsbåndskader totale og vil ikke gro sammen av seg selv. I tillegg til smerter og hevelse i kneet, er sviktfornemmelse det viktigste symptom. Ulike kliniske tester gir diagnosen (2). Forebygging og kirurgi
Idrettsleger har en viktig oppgave i å gi effektive forebyggende råd. Balansetrening, landing med begge ben etter innhopp, finter med smalere beinstilling er eksempler på tiltak som nevnes i litteraturen. Etter skaden anbefales trening på sykkel for å bevare bevegelighet og muskelstyrke. Bakre korsbånd behandles som regel konservativt. Fremre korsbånd kan imidlertid opereres, gjerne 3-6 uker etter at skaden inntraff. Praksis varierer
I 2002 ble det utført 1876 slike operasjoner på 50 steder i Norge (3). Bare tre sykehus utførte mer enn 80 inngrep og et høyt antall sykehus utfører bare noen få operasjoner pr. år. Svært få inngrep ble gjort poliklinisk - selv om inngrepet er en opplagt kandidat for dagkirurgi. Anbefalinger om postoperativ rehabilitering varierte mye fra sted til sted. Alternative teknikker
I 2002 var det i Norge mest vanlig å bruke patellarseneautograft (cirka to tredeler av inngrepene). I vel en tredel av operasjonene ble det brukt seneautograft fra hamstrings. Det er uklart hva som er det beste valget. En systematisk oversikt har nå forsøkt å finne frem all dokumentasjon som sammenligner disse to måtene å rekonstruere fremre korsbånd på (4). Et søk som kunne ha vært noe mer omfattende, resulterte til slutt i 24 inkluderte publikasjoner som beskrev 18 studier. En av dem var fra Norge (5). I alt 1512 pasienter ble randomisert til enten å få autograft fra patellarsenen eller fra hamstring (vanligst med fire strenger). Oppfølging
Oppfølgingstiden var i gjennomsnitt på tre år. I halvparten av forsøkene hadde man gjort mange metodefeil. For øvrig egner studiene seg godt for å gjøre en meta-analyse: Hver for seg har de begrenset statistisk utsagnskraft, til sammen blir det nok til å avgjøre om det er betydningsfulle forskjeller mellom behandlingsalternativene. Stabilitet
Det var ingen sikker forskjell mellom gruppene når det gjaldt andel med positiv Lachmann- test og positiv pivot shift test. Se www.bmj.com/ appendix A for informasjon om testene. Sykelighet
Data om smerte foran i kneet var tilgjengelig for vel 1000 pasienter i 14 forsøk. Slik smerte ble rapportert av 69 av 536 (13 prosent) pasienter i gruppen med patellarsenegraft - sammenlignet med 105 av 475 (22 %) i hamstringsgruppen. Det er nesten en halvering av risikoen og en NNT-verdi på 11. Enda tydeligere var utfallet når smerte ble målt i knelende posisjon. Litt færre (6 prosent vs. 9 prosent, feilmargin for relativ risiko 0,4-0,8) i hamstringgruppen hadde et ekstensjonstap på mer enn fem grader. Det var ingen forskjell i andelen der graftet sviktet, noe som skjedde blant 4 prosent av pasientene. Begrensninger
Det er ikke den store forskjellen mellom de to gruppene. Det avgjørende er antakelig utviklingen av symptomgivende artrose på lengre sikt. Analysen tar ikke hensyn til eventuelle forskjeller i teknikk; for eksempel at kirurgene kunne ha vært bedre trent i en av prosedyrene. Svak metodisk kvalitet på noen av studiene gjør også at funnene ikke er så robuste som ønskelig. Kilder:
1) Osteoarthritis of the knee after injury to the anterior cruciate ligament or meniscus: the influence of time and age. Osteoarthritis Cartilage 1995, 3: 261-7.
2) Klinisk knæundersøkelsesteknik - hvlike test kan bruges I diagnostikken af menisk- og ligamentskader? Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 1484-7.
3) Kirurgi ved fremre korsbåndskader i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 928-30.
4) Bone-patellar tendon-bone autografts versus hamstring autografts for reconstruction of anterior cruciate ligament: meta-analysis. BMJ 2006; 332: 995 - 1001.
4) Four-strand hamstring tendon autograft compared with patellar tendon-bone autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. A randomized study with two-year follow-up. American Journal of Sports Medicine 2001; 29: 722-8.
Klinisk kommentar: Viktige valg for en vellykket behandling FLERE FAKTORER ER viktige for en vellykket behandling av et avrevet fremre korsbånd. Det er viktig å kunne avgjøre om pasienten har en opplevelse av å ha fått et smertefullt og/eller ustabilt kne. JON OLAV DROGSET,
Overlege ved St. Olavs Hospital og leder i Norsk Idrettsmedisinsk Forening Det er slik at mange pasienter greier seg godt uten å bli operert. Veldig mange av dem som planlegger å fortsette med vridningsidretter - eksempelvis fotball, håndball, basket og alpint - vil trenge operasjon. Graft
En vellykket operasjon innebærer valg av riktig reservedel (graft), riktig plassering av dette i kneet og optimal innfesting av graftet. Det er også viktig at høstingen av graftet gir færrest mulig plager. Hamstringgraft ser ut til å medføre mindre smerter foran i kneet sammenlignet med tidligere operasjonsmetoder. Fiksasjon
Det har tidligere vært noe vanskeligere å feste en sene til bein enn å feste en sene med bein til bein. Disse problemene er langt på vei løst med nye fiksasjonsmetoder. Disse pasientene er ofte unge og foretrekker at graftet blir fiksert med skruer som etter hvert blir fjernet av kroppen. God dokumentasjon
Mange nye studier har vist at disse skruene kan gi pasientene mer plager i form av betennelser og smerter enn de opprinnelige metall skruene. Det er viktig at ortopedene støtter seg til vitenskapelig dokumentasjon før man tar i bruk nye metoder på dette feltet. Vi har etter hvert god dokumentasjon på at noen av de gamle operasjonsmåtene også har svært gode langtidsresultater. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 10/06
Arild Bjørndal
