Hvilket medikament virker best ved stabil angina?
En ny metaanalyse anbefaler å starte med betablokkere ved angina pectoris.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Langtidsbehandling for å forhindre symptomer ved angina pectoris omfatter en stor pasientgruppe. Betablokkere, kalsiumantagonister, langtidsvirkende nitrater og kombinasjoner av disse er aktuelle medikamenter. Hvilket medikament som bør prøves først, har vært omdiskutert. En ny meta-analyse (1) bekrefter norske anbefalinger (2) om å starte med betablokkere.
Betablokkere vs. kalsiumantagonister
Det finnes to studier med mer enn seks måneders oppfølgingstid (3, 4). 59 andre kortvarige forsøk gir liten informasjon. Det var ingen forskjell mellom legemiddelgruppene når det gjelder dødsfall på grunn av hjertesykdom eller ikke-fatale infarkter. Odds ratio i favør av betablokker var 0,98 (feilmargin 0,66-1,47) for de to beste studiene samlet. Ingen betydningsfulle forskjeller mellom ulike typer kalsiumantagonister ble funnet. Inkluderte pasienter hadde gjennomsnittlig fire anginaepisoder per uke. Betablokkere førte til gjennomsnittlig 0,3 færre anginaepisoder per uke (feilmargin 0,0-0,6) sammenlignet med kalsiumantagonister. Sammenligninger med nifedipin viste 0,6 (0,2-1,0) færre anginaepisoder hvis pasienten fikk betablokkere. Pasienter som fikk betablokkere hadde 28 prosent (14-40 prosent) færre bivirkninger som førte til avslutning av behandlingen. Målt i absolutte tall var forskjellen i bivirkningsfrekvens to færre bivirkningsepisoder (0,5-3,4) per 100 pasienter som ble behandlet. Det var særlig bivirkningsprofilen for nifedipin som var ugunstig sammenlignet med betablokkere. Ingen forskjeller ble funnet når man vurderte bruken av nitroglycerin eller forekomsten av anstrengelsesutløst ST-senkning. Virkningen av nifedin depottabletter sammenlignet med andre kalsiumantagonister ble vurdert i seks studier. I to av dem ga nifedipin mer symptomer og bivirkninger, i de fire andre var det ingen forskjell. Langtidsvirkende nitrater
Studier som sammenlignet henholdsvis kalsiumantagonister og betablokkere med langtidsvirkende nitrater fant små forskjeller. En mulig trend i disfavør av nitratene ble rapportert når det gjaldt antallet anginaepisoder (sammenlignet med kalsiumantagonister) og større forbruk av nitroglycerin (sammenlignet med betablokkere). Det samlede bildet
Oversikten viser først og fremst at betablokkerne kommer gunstig ut sammenlignet med kalsiumantagonister når det gjelder bivirkninger. Funnet er overraskende tatt i betraktning av «ryktet» disse medikamentgruppene har. Det er viktig å huske at pasienter som med stor sannsynlighet ikke ville tolerere betablokkere (på grunn av hjertesvikt, blokkeringer eller lungesykdom) var ekskludert fra de fleste studiene. Nifedipin kom dårlig ut. Forskjellene i gunstige utfall var små. Kort oppfølgingstid gjør det vanskelig å vurdere eventuelle forskjeller i overlevelse eller forekomst av hjerteinfarkt pålitelig. Funnene stemmer godt overens med anbefalinger fra European Society of Cardiology (5) og retningslinjer fra Stobritannia (6). Betablokkere reduserer dødeligheten etter hjerteinfarkt og ved høyt blodtrykk. For pasienter med stabil angina, som ikke har hatt hjerteinfarkt, viser denne oversikten at betablokkere tolereres bedre og gir likeverdig anginabeskyttelse sammenlignet med kalsiumantagonister. Dokumentasjonen Søk i Medline og Enbase etter randomiserte studier som når man sammenlignet to eller tre behandlingsformer ga 143 treff. 17 artikler var duplikater av studier og ble ekskludert. 25 artikler var ikke på engelsk, og man måtte nøye seg med å lese oversatte sammendrag (som ikke ga informasjon om avvikende resultater ). 11 ble ekskludert av andre grunner, hvilket førte til inklusjon av i alt 90 arbeider. Meningsløst mange forsøk hadde mindre enn åtte ukers oppfølgingstid. Kilder:
1. JAMA; 281: 1927-36.
2. Norsk legemiddelhåndbok 1998-99.
3. Eur Heart J 1996; 17: 76-81
4. Eur Heart J 1996; 17: 104-12
5. Eur Heart J 1997; 18: 394-413.
6. 3601BMJ 1996; 312: 827-32 Opphav:
Det finnes to studier med mer enn seks måneders oppfølgingstid (3, 4). 59 andre kortvarige forsøk gir liten informasjon. Det var ingen forskjell mellom legemiddelgruppene når det gjelder dødsfall på grunn av hjertesykdom eller ikke-fatale infarkter. Odds ratio i favør av betablokker var 0,98 (feilmargin 0,66-1,47) for de to beste studiene samlet. Ingen betydningsfulle forskjeller mellom ulike typer kalsiumantagonister ble funnet. Inkluderte pasienter hadde gjennomsnittlig fire anginaepisoder per uke. Betablokkere førte til gjennomsnittlig 0,3 færre anginaepisoder per uke (feilmargin 0,0-0,6) sammenlignet med kalsiumantagonister. Sammenligninger med nifedipin viste 0,6 (0,2-1,0) færre anginaepisoder hvis pasienten fikk betablokkere. Pasienter som fikk betablokkere hadde 28 prosent (14-40 prosent) færre bivirkninger som førte til avslutning av behandlingen. Målt i absolutte tall var forskjellen i bivirkningsfrekvens to færre bivirkningsepisoder (0,5-3,4) per 100 pasienter som ble behandlet. Det var særlig bivirkningsprofilen for nifedipin som var ugunstig sammenlignet med betablokkere. Ingen forskjeller ble funnet når man vurderte bruken av nitroglycerin eller forekomsten av anstrengelsesutløst ST-senkning. Virkningen av nifedin depottabletter sammenlignet med andre kalsiumantagonister ble vurdert i seks studier. I to av dem ga nifedipin mer symptomer og bivirkninger, i de fire andre var det ingen forskjell. Langtidsvirkende nitrater
Studier som sammenlignet henholdsvis kalsiumantagonister og betablokkere med langtidsvirkende nitrater fant små forskjeller. En mulig trend i disfavør av nitratene ble rapportert når det gjaldt antallet anginaepisoder (sammenlignet med kalsiumantagonister) og større forbruk av nitroglycerin (sammenlignet med betablokkere). Det samlede bildet
Oversikten viser først og fremst at betablokkerne kommer gunstig ut sammenlignet med kalsiumantagonister når det gjelder bivirkninger. Funnet er overraskende tatt i betraktning av «ryktet» disse medikamentgruppene har. Det er viktig å huske at pasienter som med stor sannsynlighet ikke ville tolerere betablokkere (på grunn av hjertesvikt, blokkeringer eller lungesykdom) var ekskludert fra de fleste studiene. Nifedipin kom dårlig ut. Forskjellene i gunstige utfall var små. Kort oppfølgingstid gjør det vanskelig å vurdere eventuelle forskjeller i overlevelse eller forekomst av hjerteinfarkt pålitelig. Funnene stemmer godt overens med anbefalinger fra European Society of Cardiology (5) og retningslinjer fra Stobritannia (6). Betablokkere reduserer dødeligheten etter hjerteinfarkt og ved høyt blodtrykk. For pasienter med stabil angina, som ikke har hatt hjerteinfarkt, viser denne oversikten at betablokkere tolereres bedre og gir likeverdig anginabeskyttelse sammenlignet med kalsiumantagonister. Dokumentasjonen Søk i Medline og Enbase etter randomiserte studier som når man sammenlignet to eller tre behandlingsformer ga 143 treff. 17 artikler var duplikater av studier og ble ekskludert. 25 artikler var ikke på engelsk, og man måtte nøye seg med å lese oversatte sammendrag (som ikke ga informasjon om avvikende resultater ). 11 ble ekskludert av andre grunner, hvilket førte til inklusjon av i alt 90 arbeider. Meningsløst mange forsøk hadde mindre enn åtte ukers oppfølgingstid. Kilder:
1. JAMA; 281: 1927-36.
2. Norsk legemiddelhåndbok 1998-99.
3. Eur Heart J 1996; 17: 76-81
4. Eur Heart J 1996; 17: 104-12
5. Eur Heart J 1997; 18: 394-413.
6. 3601BMJ 1996; 312: 827-32 Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 16/99
Arild Bjørndal
