Kvifor skal helsevesenet være ein drivar for avvikling av bygde-Noreg?

Debatten om spesialisthelsetenesta si framtid i Noreg blir i aukande grad dominert av eitt hovudargument om at mangel på kompetanse og rekrutteringsutfordringar gjer sentralisering uunngåeleg. Større einingar, sterkare fagmiljø og færre lokaliseringar framstår som den einaste realistiske løysinga for å sikre kvalitet, pasientsikkerheit og berekraft. 

Denne logikken har høg fagleg legitimitet. Likevel er ho langt frå nøytral. Ho byggjer på bestemte antakingar om kva som er «problemet» i helsetenesta, og kva slags tiltak som derfor er rasjonelle. Her vil eg argumentera for at sentraliseringspolitikken overser ei rekkje grunnleggjande motargument, særleg knytta til overbehandling, feilbehandling og låg-verdi medisin – faktorar som i røynda er minst like sterke drivarar for systembelastning som demografi og kompetansemangel. 

Myten om at kompleksitet nødvendigvis krev sentralisering 

Eit sentralt premiss i sentraliseringsargumentasjonen er at medisinsk kompleksitet og spesialisering forutset store fagmiljø. Dette er riktig for delar av medisinen, særleg innan høgspesialisert kirurgi, intensivmedisin og avansert diagnostikk. Men det er ikkje riktig for hovuddelen av spesialisthelsetenesta si aktivitet. Empirisk veit vi at ein stor del av pasientbehandlinga består av planlagde operasjonar, dagkirurgiske inngrep, polikliniske kontroller, standardiserte prosedyrar, oppfølging av stabile tilstandar. 

Dette er tenester som i liten grad krev kontinuerleg høgspesialisert beredskap, men som primært krev forutsigbar logistikk, standardiserte rutinar og tilstrekkeleg volum. Funksjonelt sett kunne store delar av denne aktiviteten organiserast ved lokalsjukehus eller desentraliserte einingar utan kvalitetstap. 

Sentralisering blir ofte grunngjeve med «kompetanse», men i praksis handlar det ofte om organisasjonsmessig bekvemmeligheit og risikohandtering – ikkje om medisinsk nødvendighet. 

Overbehandling som den eigentlege systemdriveren 

Internasjonal forsking er eintydig: Ca. 30 prosent av helsetenester i moderne helsevesen har låg eller ingen dokumentert pasientnytte. Ein vesentleg del er direkte skadlege. Overdiagnostikk, defensiv medisin og låg terskel for intervensjon bidreg til unødvendig ressursbruk, auka pasientbelastning, fleire komplikasjonar, større juridisk risiko og aukande kompleksitet i pasientforløp. 

Dette representerer ein strukturell driver som i røynda er kraftigare enn både demografi og teknologi. Likevel inngår overbehandling sjeldan som hovudpremiss i norske strukturdebattar. I staden vert det handsama som eit sekundært kvalitetsproblem, løyst frå spørsmål om organisering, lokalisering og kapasitet. 

Dermed oppstår eit paradoks ved at systemet prøver å løyse sine kapasitetsproblem ved å byggje større og meir komplekse organisasjonar, samstundes som det ikkje tek tak i at ein vesentleg del av aktiviteten i utgangspunktet er unødvendig. 

Produksjonslogikken i helsetenesta 

Ein grunnleggande forklaring på dette er styringsmodellen i helsetenesta. Spesialisthelsetenesta blir i praksis styrt som eit produksjonssystem, der aktivitet, volum og gjennomstrøyming er dei dominerande måleparametra. Poengsystem, ventelister og aktivitetsbasert finansiering belønner høg produksjon, ikkje høg nytte. 

Det finst derimot få systematiske insentiv for å redusere unødvendig behandling, å avstå frå låg-verdi intervensjonar, å måle iatrogen skade, å belønne klinisk tilbakehaldenheit. 

Så lenge styringslogikken er slik, vil sentralisering framstå som rasjonelt. Når volumet aukar, må organisasjonane vekse. Men dette er i stor grad eit sjølvskapt problem. I staden for å redusere unødvendig aktivitet, skalerer ein opp kapasiteten for å handtere konsekvensane av den. Og bygger større bygg utan å ha penger til det. 

Lokalsjukehusa si strukturelle rolle

Lokalsjukehusa sin verdi blir ofte vurdert einsidig ut frå spesialisthelsetenesta si interne logikk med tal prosedyrar, vaktordningar, fagmiljøets storleik. 

Men lokalsjukehus er også samfunnsinstitusjonar. Dei skal fungera som ankerarbeidsplassar for høgt utdanna arbeidskraft, rekrutteringsgrunnlag for fastlegar, stabiliserande faktor for lokalsamfunna, sentrale aktørar i beredskap og krisehandtering. 

Når lokalsjukehus vert svekte eller mister funksjonar, får det konsekvensar langt utover helsefeltet. Det påverkar busetting, kommuneøkonomi, rekruttering til andre velferdstenester og regional utvikling. Sentralisering i helsesektoren fungerer dermed som ein indirekte motor for urban konsentrasjon, uavhengig av formell distriktspolitikk. 

Fastlegen si skjulte byrde 

Eit særskilt underkommunisert aspekt ved sentralisering er belastninga som vert flytta til primærhelsetenesta. Når avstanden til sjukehus aukar, må fastlegar handtere meir medisinsk kompleksitet, fleire risikovurderingar, meir oppfølging og større juridisk ansvar. 

Dette skjer utan tilsvarande styrking av ressursar, tid eller kollegial støtte. Resultatet er at fastlegeordninga i distrikta vert mindre attraktiv, med aukande bruk av vikarar, høg turnover og svekka kontinuitet. 

Sentralisering av sjukehus utan parallell styrking av primærhelsetenesta inneber i røynda ei systematisk risikoforskyving nedover i helsesystemet. 

Ein alternativ reformlogikk 

Det dominerande reformsporet med meir aktivitet, større kompleksitet, auka behov for større einingar gir sentralisering. 

Eit alternativt reformspor vil ta utgangspunkt i eit heilt anna premiss. Nemleg at for mykje aktivitet gir overbehandling, sløsing med ressursar og kunstig kompleksitet. (For ikkje å snakke om administrasjon). 

Ein reform basert på dette perspektivet vil kunne føre til prioritere reduksjon av låg-verdi medisin, sløsing, strengare prioritering, sterkare klinisk tilbakehaldenheit, desentralisert standardbehandling og styrking av generalistkompetanse. 

Ei slik tilnærming ville ikkje ta vekk behovet for høgspesialiserte senter, men den ville redusere volumpresset og dermed også det strukturelle behovet for omfattande sentralisering. 

Til slutt 

Sentralisering blir ofte framstilt som ei teknologisk og fagleg nødvendighet. I røynda er ho også eit uttrykk for bestemte styringslogikkar, profesjonskulturar og politiske prioriteringar. Når overbehandling, feilbehandling og låg-verdi medisin vert haldne utanfor strukturdebatten, blir sentralisering eit sjølvoppfyllande svar på problem systemet i stor grad har skapt sjølv.

Spørsmålet er derfor ikkje berre kvar sjukehusa bør liggje, men kva slags helsevesen vi faktisk ønskjer. Er det eit stadig meir komplekst produksjonssystem med overbehandling og overadministrasjon vi ynskjer oss? Eller er det eit meir nøkternt, tilbakehalden og samfunnsforankra helsevesen der lokalsjukehus framleis har ei reell og legitim rolle?

Mads Rekve er avtalespesialist i Helse Vest og tilknyttet Helse Førde som nevropsykolog.