Norsk studie kan endre praksis hos eldre

Studien, som er publisert i The Lancet og ledsaget av en lederkommentar, er den første i verden som viser at pasienter over 80 år har nytte av mer aggressiv og invasiv utredning og behandling.

 – Det har nærmest vært en myte at de eldste er veldig utsatt for slag eller nytt infarkt. Nå har vi sett at det ikke er noen forskjell i de to gruppene hva gjelder komplikasjoner. Det var ingen forskjell i blødningskomplikasjoner og det var generelt lite komplikasjoner relatert til angiografi og eventuelt PCI. Vi kan ikke lenger bruke dette som et argument for ikke å sende eldre pasienter til invasiv utredning, sier Nicolai Kloumann Tegn til Dagens Medisin.
Endret praksis
Han er førsteforfatter av studien, stipendiat og lege på Kardiologisk avdeling ved Oslo universitetssykehus Rikshospitalet.
Det kombinerte primærendepunktet var død, nytt hjerteinfarkt, hjerneslag eller behov for ny revaskularisering/PCI (utblokking). Mens én eller flere av disse hendelsene rammet drøyt 60 prosent av de som bare fikk medisinsk behandling, gjaldt det drøyt 40 prosent i gruppen som ble invasivt utredet.

Resultatene bør føre til endret praksis, ifølge forskeren, som påpeker at denne pasientgruppen behandles ulikt i dag.
– Når vi har gått gjennom registre for hvordan denne pasientgruppen behandles, ser vi store forskjeller mellom leger på hvordan denne pasientgruppen behandles. Årsaken har vært for dårlig dokumentasjon på hvilken behandlingsstrategi som er best.

– Er denne ene studien tilstrekkelig for å endre praksis?
– For å endre retningslinjer, kreves egentlig to uavhengige studier. En italiensk studie har egentlig vist det samme, men hadde ikke nok pasienter over 80 år. Studien så imidlertid den samme trenden, at non-STEMI-infarkt hos eldre profiterer på invasiv utredning. Samlet sett mener jeg vi har tilstrekkelig grunnlag for å gi invasiv utredning hos pasienter over 80 år med denne typen hjerteinfarkt.
Randomisert
Studien omfatter 457 pasienter eldre enn 80 år med non-STEMI hjerteinfarkt eller ustabil angina og som ble innlagt ved 16 sykehus i Helse Sør-Øst. Non-STEMI er hjerteinfarkt som ikke er like livstruende i akuttfasen som et STEMI-infarkt, men som på lang sikt har en dårligere prognose.

Pasientene ble randomisert til enten bare medikamentell behandling eller til invasiv utredning med koronar angiografi.

I gruppen som ble invasivt utredet gjennomgikk alle angiografi, og cirka halvparten endte opp med PCI (utblokking ) eller bypassoperasjon – en andel som er nokså lik det som ses hos yngre med denne typen hjerteinfarkt.
Nye hjerteinfarkt
Kloumann Tegn forteller at det som trekker hovedendepunktet er nye hjerteinfarkt:

– De som bare fikk medisiner, fikk langt oftere hjerteinfarkt og måtte gjennomgå ny PCI. At så mange flere får hjerteinfarkt, støtter at denne pasientgruppen trenger mer aggressiv behandling.

Avtagende med alder
Effekten av invasiv utredning og behandling avtar imidlertid med alderen.

– Trenden er at effekten er avtagende frem til 90 år. Når vi ser på år for år, finner vi en avtagende effekt hele veien opp mot cirka 90 år, men få av pasientene i studien vår var over 90 år. Vi skal alltid ha en edruelig tilnærming til pasienter i denne aldersgruppen, men det gjelder jo også yngre med tilleggssykdommer som for eksempel demens eller alvorlig kreftsykdom. Hos disse må invasiv utredning vurderes nøye, sier Kloumann Tegn.
Ble overrasket
Sisteforfatter av studien er overlege Bjørn Bendz, seksjonsleder ved ved Kardiologisk avdeling på OUS Rikshospitalet.  Han viser også til at invasiv behandling taper seg med økende alder.

– Dette er et viktig og overraskende funn. Hva med de som er eldre enn 90 år? Her kan vi ikke se at effekten av invasiv behandling er like god, sier Bendz.

Han legger til at dette er en vanskelig studie å gjennomføre.

– Hittil er det ingen andre som har klart å gjennomføre en studie med denne pasientgruppen. Generelt har det vært anbefalt at høyrisikopasienter bør få den mest avanserte behandlingen, men anbefalingene har ikke vært fulgt konsekvent hos de eldste fordi vi har vært redde for at gevinsten oppveies av risikoen, kommenterer Bendz.

Han anslår at årlig får cirka 3000 personer over 80 år i Norge hjerteinfarkt og forteller at det ikke finnes tall på hvor mange som bare behandles med medisiner.

– Mindretallet får avansert utredning og behandling, men det er viktig å si at dette har vært i beste mening, sier Bendz.