Forebygging av meningokokksykdom: - Hvem bør få antibiotika?
Egentlig er ikke meningokokksykdommen særlig smittsom. Men den er alvorlig - og kan overføres mel-lom mennesker. Derfor er det viktig å ta stilling til hva man skal gjøre med personene rundt indekspasienten.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Dette er hovedspørsmålene:
- Hvem - om noen - bør få antibiotika?
- Er de norske anbefalingene i tråd med andres land, og bygger de på systematisk innhentet erfaring?
Meningokokksykdom dreper. Derfor er den skremmende for både legfolk og leger. Sykdommen har også en tendens til forekomme i klynger (clusters) blant personer som har hatt mye kontakt med den syke.
Barn holdes hjemme
Spørsmålet er om effektiv forebygging av ytterligere tilfeller i miljøet rundt den som først rammes (indekspasienten). Kan det besvares pålitelig? Kjemoprofylakse, for å fjerne agens fra nese og svelg og bryte smittekjeden, har vært en viktig del av repertoaret i forebyggende medisin i de fleste europeiske land i femti år. Den vanligste anbefalingen er en kortvarig behandling med rifampicin eller ciprofloxacin for alle kontakter i husholdningen, i barnehagen eller på skolen. I Norge er imidlertid anbefalingen at medlemmer i husholdningen yngre enn 15 år behandles som om de har tidlig meningokokksykdom. De holdes hjemme og får penicillin i én uke. Barna kan imidlertid fortsatt være bærere av meningokokker etter endt behandling med penicillin. Det virker (antakelig)
En nylig publisert systematisk oversikt viser at det antakelig er en gunstig effekt av å gi forebyggende behandling til kontakter i husholdningen. Det finnes ingen støtte for de norske retningslinjene. Reduksjonen i risiko er betydelig. Cirka 200 kontakter må behandles med for eksempel rifampicin eller ciprofloxacin for å forebygge ett ytterligere tilfelle. Dess-verre driver ikke smittevernerne med randomiserte forsøk og effektestimatene er basert på noen få observasjonelle studier. Dette gir usikkerhet i tolkningen. Litteraturen
Et omfattende søk etter relevant forskning identifiserte vel 2600 artikler, hvorav 102 ble vurdert som relevante og fem til slutt inkludert. Dette illustrerer hvordan det alt vesentlige av litteraturen på smitte-vernfeltet er kasuistikker og deskriptive rapporter om utbrudd, og ikke gode evalueringer av forsøkene på intervensjon (smittevern er jo pr. definisjon intervensjon!). Av de fem rapportene var det ett lite forsøk og fire retrospektive kohortstudier, det vil si oppfølgingsstudier der kohorten ble etablert i ettertid - og sammenlikningene ikke er mellom individer tilfeldig fordelt til det ene eller andre opplegg. Tre av studiene var så vidt like at de ble inkludert i en meta-analyse. Den er basert på 3800 kontakter og viser at risikoen for ytterligere tilfeller var redusert med 89 prosent (feilmargin 2 prosent-58 prosent) blant dem som fikk profylakse. Den absolutte risikoreduksjonen var 46 tilfeller pr. 10.000 personer - svarende til at antall som må behandles før ett tilfelle forebygges, er 218 (feilmargin 121-1135). Husholdningsmedlemmer
En norsk studie omfattes av oversikten, men er ikke med i meta-analysen. Det er Bjørn Erik Kristiansens undersøkelse fra Telemark. Kristiansen vurderte effekten av målrettet profylakse med rifampicin til kontakter som var bærere av meningokokktypen som ga sykdom. Sammenlikningen var med penicillin alene til husholdningsmedlemmer yngre enn 15 år. Ingen ytterligere tilfeller forekom blant 441 kontakter som ble screenet og behandlet i intervensjonsperioden fra 1987 til1989 - mot 15 tilfeller i 1984- 1987, da bare penicillin ble gitt. Studien indikerer effekt, men en mangler antall kontakter i den første perioden og kan derfor ikke beregne noe effektmål. Pasienten selv
I noen land anbefales kjemoprofylakse til indekspasienten før utskrivelse fra sykehuset. Grunnen er at agens kan reintroduseres i husholdningen av pasienten selv. Denne oversikten anslår at tre prosent av indekspasientene som er behandlet med penicillin og som ikke har fått kjemoprofylakse, har med seg den sykdomsfremkallende mikroben hjem. Ingen evalueringer av effekten av forebygging foreligger, men tallet er så vidt høyt at tiltak kanskje kan forsvares. Barnehager
Hva gjør man med de andre barna i barnehagen? Dette er viktig spørsmål mange stiller seg når meningokokksykdom opptrer. Dessverre finnes det ingen studier som vurderer effekten av forebygging i barnehager. Betydelig, men usikker effekt
Svakheten med den empirien som foreligger, er åpenbar. Tolkningen av observasjonelle data er notorisk vanskelig. Potensielle effektforveklsere (konfoundere) er ikke likt fordelt i gruppene som sammenlignes. Dette eksempelet viser at de som jobber med smittevern, bør engasjere seg i en metodedebatt og organisere virksomheten slik at den kan gjøres til gjenstand for forskning, også om effekt av intervensjoner. Samarbeidet med andre land i Europa bør utnyttes til å revurdere grunnlaget for særnorske retningslinjer og til å bli med i forskning over landegrensene. Kilde: Effectiveness of antibiotics in preventing meningococcal disease after a case: systematic review. BMJ 2004; 328: 1339-42.
Klinisk kommentar: Inviterer til ny diskusjon Av Preben Aavitsland, lege og leder Avdeling for infeksjonsovervåking ved Folkehelseinstituttet. MENINGOKOKKSYKDOM er nå heldigvis blitt sjelden i Norge. I 2003 ble det til MSIS meldt bare 51 tilfeller mot over 350 for et par tiår siden. Sykdommen er imidlertid alvorlig med en letalitet på rundt ti prosent. Hvert tilfelle skaper derfor forståelig angst i pasientens nærmiljø. Dårlig oversikt
Dette er anbefalte tiltak etter et tilfelle av meningokokksykdom i Norge er: - Årvåkenhet i helsetjenesten og nærmiljøet for samtidige og sekundære tilfeller. - Vaksinasjon (hvis serogruppe C) av nærkontakter. - penicillinbehandling av barn under 15 år i pasientens husstand. Den aktuelle oversikten viser at kunnskapsgrunnlaget for kjemoprofylakse med rifampicin eller ciprofloxacin, slik det praktiseres i store deler av verden, egentlig er ganske dårlig. Trenger ny diskusjon
Dessverre er kunnskapsgrunnlaget for den særnorske politikken enda dårligere. Derfor vil vi ved Folkehelseinstituttet - med utgangspunkt i denne systematiske oversikten - invitere fagmiljøene til en ny diskusjon. Bør vi endre de norske anbefalingene? Hvordan skal vi i så fall avgrense indikasjonene for kjemoprofylakse? Vi må ikke komme i en situasjon der hundrevis av personer får antibiotika etter hvert tilfelle av meningokokksykdom. Vær tidlig ute!
Heldigvis er sekundærtilfeller sjeldne. Oversikten viser også at selv uten kjemoprofylakse vil bare 1-2 prosent av tilfellene bli etterfulgt av et nytt tilfelle blant husstandsmedlemmer. Hovedproblemet er derfor primærtilfellene. Tidlig behandling kan være livreddende. Se etter feber, oppkast, nakkestivhet, sløvhet og hudblødninger. Opphav:
Spørsmålet er om effektiv forebygging av ytterligere tilfeller i miljøet rundt den som først rammes (indekspasienten). Kan det besvares pålitelig? Kjemoprofylakse, for å fjerne agens fra nese og svelg og bryte smittekjeden, har vært en viktig del av repertoaret i forebyggende medisin i de fleste europeiske land i femti år. Den vanligste anbefalingen er en kortvarig behandling med rifampicin eller ciprofloxacin for alle kontakter i husholdningen, i barnehagen eller på skolen. I Norge er imidlertid anbefalingen at medlemmer i husholdningen yngre enn 15 år behandles som om de har tidlig meningokokksykdom. De holdes hjemme og får penicillin i én uke. Barna kan imidlertid fortsatt være bærere av meningokokker etter endt behandling med penicillin. Det virker (antakelig)
En nylig publisert systematisk oversikt viser at det antakelig er en gunstig effekt av å gi forebyggende behandling til kontakter i husholdningen. Det finnes ingen støtte for de norske retningslinjene. Reduksjonen i risiko er betydelig. Cirka 200 kontakter må behandles med for eksempel rifampicin eller ciprofloxacin for å forebygge ett ytterligere tilfelle. Dess-verre driver ikke smittevernerne med randomiserte forsøk og effektestimatene er basert på noen få observasjonelle studier. Dette gir usikkerhet i tolkningen. Litteraturen
Et omfattende søk etter relevant forskning identifiserte vel 2600 artikler, hvorav 102 ble vurdert som relevante og fem til slutt inkludert. Dette illustrerer hvordan det alt vesentlige av litteraturen på smitte-vernfeltet er kasuistikker og deskriptive rapporter om utbrudd, og ikke gode evalueringer av forsøkene på intervensjon (smittevern er jo pr. definisjon intervensjon!). Av de fem rapportene var det ett lite forsøk og fire retrospektive kohortstudier, det vil si oppfølgingsstudier der kohorten ble etablert i ettertid - og sammenlikningene ikke er mellom individer tilfeldig fordelt til det ene eller andre opplegg. Tre av studiene var så vidt like at de ble inkludert i en meta-analyse. Den er basert på 3800 kontakter og viser at risikoen for ytterligere tilfeller var redusert med 89 prosent (feilmargin 2 prosent-58 prosent) blant dem som fikk profylakse. Den absolutte risikoreduksjonen var 46 tilfeller pr. 10.000 personer - svarende til at antall som må behandles før ett tilfelle forebygges, er 218 (feilmargin 121-1135). Husholdningsmedlemmer
En norsk studie omfattes av oversikten, men er ikke med i meta-analysen. Det er Bjørn Erik Kristiansens undersøkelse fra Telemark. Kristiansen vurderte effekten av målrettet profylakse med rifampicin til kontakter som var bærere av meningokokktypen som ga sykdom. Sammenlikningen var med penicillin alene til husholdningsmedlemmer yngre enn 15 år. Ingen ytterligere tilfeller forekom blant 441 kontakter som ble screenet og behandlet i intervensjonsperioden fra 1987 til1989 - mot 15 tilfeller i 1984- 1987, da bare penicillin ble gitt. Studien indikerer effekt, men en mangler antall kontakter i den første perioden og kan derfor ikke beregne noe effektmål. Pasienten selv
I noen land anbefales kjemoprofylakse til indekspasienten før utskrivelse fra sykehuset. Grunnen er at agens kan reintroduseres i husholdningen av pasienten selv. Denne oversikten anslår at tre prosent av indekspasientene som er behandlet med penicillin og som ikke har fått kjemoprofylakse, har med seg den sykdomsfremkallende mikroben hjem. Ingen evalueringer av effekten av forebygging foreligger, men tallet er så vidt høyt at tiltak kanskje kan forsvares. Barnehager
Hva gjør man med de andre barna i barnehagen? Dette er viktig spørsmål mange stiller seg når meningokokksykdom opptrer. Dessverre finnes det ingen studier som vurderer effekten av forebygging i barnehager. Betydelig, men usikker effekt
Svakheten med den empirien som foreligger, er åpenbar. Tolkningen av observasjonelle data er notorisk vanskelig. Potensielle effektforveklsere (konfoundere) er ikke likt fordelt i gruppene som sammenlignes. Dette eksempelet viser at de som jobber med smittevern, bør engasjere seg i en metodedebatt og organisere virksomheten slik at den kan gjøres til gjenstand for forskning, også om effekt av intervensjoner. Samarbeidet med andre land i Europa bør utnyttes til å revurdere grunnlaget for særnorske retningslinjer og til å bli med i forskning over landegrensene. Kilde: Effectiveness of antibiotics in preventing meningococcal disease after a case: systematic review. BMJ 2004; 328: 1339-42.
Klinisk kommentar: Inviterer til ny diskusjon Av Preben Aavitsland, lege og leder Avdeling for infeksjonsovervåking ved Folkehelseinstituttet. MENINGOKOKKSYKDOM er nå heldigvis blitt sjelden i Norge. I 2003 ble det til MSIS meldt bare 51 tilfeller mot over 350 for et par tiår siden. Sykdommen er imidlertid alvorlig med en letalitet på rundt ti prosent. Hvert tilfelle skaper derfor forståelig angst i pasientens nærmiljø. Dårlig oversikt
Dette er anbefalte tiltak etter et tilfelle av meningokokksykdom i Norge er: - Årvåkenhet i helsetjenesten og nærmiljøet for samtidige og sekundære tilfeller. - Vaksinasjon (hvis serogruppe C) av nærkontakter. - penicillinbehandling av barn under 15 år i pasientens husstand. Den aktuelle oversikten viser at kunnskapsgrunnlaget for kjemoprofylakse med rifampicin eller ciprofloxacin, slik det praktiseres i store deler av verden, egentlig er ganske dårlig. Trenger ny diskusjon
Dessverre er kunnskapsgrunnlaget for den særnorske politikken enda dårligere. Derfor vil vi ved Folkehelseinstituttet - med utgangspunkt i denne systematiske oversikten - invitere fagmiljøene til en ny diskusjon. Bør vi endre de norske anbefalingene? Hvordan skal vi i så fall avgrense indikasjonene for kjemoprofylakse? Vi må ikke komme i en situasjon der hundrevis av personer får antibiotika etter hvert tilfelle av meningokokksykdom. Vær tidlig ute!
Heldigvis er sekundærtilfeller sjeldne. Oversikten viser også at selv uten kjemoprofylakse vil bare 1-2 prosent av tilfellene bli etterfulgt av et nytt tilfelle blant husstandsmedlemmer. Hovedproblemet er derfor primærtilfellene. Tidlig behandling kan være livreddende. Se etter feber, oppkast, nakkestivhet, sløvhet og hudblødninger. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 14/04
Arild Bjørndal
