Vil fedmeoperere flere lettere pasienter

– Dagens system for å klassifisere pasienter som skal til operasjon, har betydelige svakheter, sier Torgeir Søvik, lege ved Oslo universitetssykehus (OUS) og leder av Norsk forening for fedmekirurgi.
Ifølge 25 år gamle retningslinjer er det personer med kroppsmasseindeks (KMI) på over 40, eller personer med KMI på 35 samt fedmerelaterte sykdommer, som kan vurderes for fedmeoperasjon.
– Det er ingen entydig dokumentasjon på at den type KMI-grense er egnet for å velge ut hvem som har mest nytte av fedmekirurgi. KMI er ikke alene et fullgodt kriterium for å vurdere helserisiko; fettfordelingen varierer veldig, og magefett kan gi helt annen risiko enn fett på armer og bein. Vi trenger en mer individuell tilnærming til pasientene, påpeker Søvik.
Vil prioritere fedmesyke
Fedmekirurgi utføres blant annet for å redusere dødelighet, men effekten av dette er foreløpig ikke godt nok dokumentert. Derimot er det vist at fedmekirurgi har gunstig effekt på en rekke fedmerelatert sykdommer, blant annet reduseres forekomsten av type 2-diabetes og høyt blodtrykk. For enkelte av disse pasientgruppene mener en del kirurger at man nå bør vurdere å senke kriteriene for operasjon.
Fedmekirurglederen mener det er på tide med en ny gjennomgang av hvem som skal prioriteres til fedmeoperasjon i Norge. Han ønsker en dreining mot å løse medisinske problemer for pasienten fremfor å tenke på det kun som vektreduksjon. Tilsvarende endringer vurderes også i flere andre land.
– I løpet av ti år har vi lært at det ikke er sikkert vi trenger å operere unge, friske pasienter som bare er tunge. Vi bør prioritere de som er syke av sin fedme. Dermed kan det hende at en pasient med lavere KMI, men som har diabetes, bør prioriteres fremfor unge overvektige uten andre problemer, sier Søvik.
Opererer lettere pasienter
I det offentlige helsevesenet håndteres KMI-kravene rigid, mens bildet er noe annerledes i det private. Her opereres flere pasienter som er i en «gråsone».
– Om man allerede har sykdommer som høyt blodtrykk, diabetes type 2 eller søvnapné, er det bevist stor gevinst av fedmeoperasjon også for pasienter med KMI på 32, sier lege Hjørtur Gislason i Aleris Oslo.
Han mener KMI-kriteriene fra 1991 er foreldet, og sier Aleris nå støtter seg på nye retningslinjer fra The European Association for the Study of Obesity. Dette innebærer at pasienter med KMI ned til 30 kan bli vurdert for kirurgi.
– Vi opererer flere «lette» pasienter enn Oslo universitetssykehus Aker. Fordi vi også opererer noen av de tyngste, blir gjennomsnittlig KMI på opererte pasienter ganske lik, på henholdsvis 43 og 44, sier Gislason.
Mindre privat fedmekirurgi
Ved årets utgang regner Gislason med at Aleris overvektsklinikk har operert 670 pasienter, som er 68 færre pasienter enn for to år siden.
– Vi merker at vi får noe færre pasienter når ventetidene er kortere i det offentlige, sier Gislason.
– Kritikere vil hevde at dere opererer lettere pasienter for å bøte på inntektstapet?
– Vi følger internasjonale retningslinjer, og stiller krav om at gevinst ved operasjon skal være mye større enn faren ved å bli operert. Det foretas en grundig sjekk av pasientens fysiske og psykiske helse. Pasienten skal ha forsøkt annen konservativ vektreduksjon gjentatte ganger tidligere, sier Gislason.
Etterlyser dokumentasjon
Tidligere i år kom Kunnskapssenteret med en rapport som fastslo at langtidseffektene av fedmekirurgi er usikre, og helseforetakene ble bedt om å samle mer kunnskap. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten anbefalte samtidig at det gis økt prioritet til ikke-kirurgiske metoder.
– Har man allerede stor overvekt, er det meningsløst å bruke store midler på slankekurer og trening. Det eneste som hjelper på sikt for virkelig tunge pasienter er kirurgi, sier Gislason.

– Jeg er redd dette drives av kommersielle aktører uten kunder
Også innad i fagmiljøet er meningene delte om å senke kriteriene for fedmeoperasjon.
– Jeg er redd for at dette drives av kommersielle aktører som nå mangler kunder ettersom det offentlig nå har full kontroll og veldig korte ventelister etter retningslinjene som gjelder. Derfor er det fristende for private å senke kriteriene, sier Jøran Hjelmesæth, leder av Senter for sykelig overvekt ved Sykehuset i Vestfold (SiV) og professor ved Universitetet i Oslo.
– Kan ikke bestemme alene
Også Rune Sandbu, overlege ved Senter for sykelig overvekt ved SiV, mener dagens KMI-grenser bør opprettholdes.
– Kirurger kan mene at KMI-grensene bør endres, men vi behandler en indremedisinsk sykdom, der indremedisinere er ansvarlige for oppfølging av pasienten. Verken legene vi samarbeider med eller Kunnskapssenteret mener det fins faglig dokumentasjon for å endre kriteriene. Så lenge det ikke er større konsensus i det medisinske Norge, er det ikke grunnlag for å utvide indikasjonen, sier Sandbu.
Ingen endringer i ny veileder
På hjemmebane pågår arbeid med en ny norsk prioriteringsveileder kalt «Prio 2», som skal utgis neste år. Her foreslås ingen endringer i kriteriene for fedmekirurgi, ifølge Hjelmesæth, som sitter i arbeidsgruppen.
– Det er ikke tvil om at det foreligger altfor dårlig forskningsgrunnlag til å kunne senke KMI-grensene for fedmekirurgi, sier professoren.
Han viser til at et tverrfaglig utvalg av amerikanske eksperter, ledet av professor Donna Ryan, tidligere i år konkluderte med at det ikke er tilstrekkelig evidens for å anbefale fedmekirurgi for pasienter med KMI under 35.