Oppskriften på hvordan man ødelegger fastlegeordningen

Tirsdag sto fastleger, pasientorganisasjoner og stortingspolitikere utenfor Stortinget. Over 2000 leger har signert oppropet. Det var første gang jeg har vært med på noe slikt. Jeg har skrevet om helsetjenesten i mange år, men aldri tidligere stilt meg opp med en plakat.

Jeg tror ikke noen har satt seg ned og bestemt seg for å ødelegge fastlegeordningen. Det er heller ikke slik en ordning som denne forsvinner. Den bygges ned litt etter litt. En takst endres. En oppgave legges til. En forskrift kommer. Hver endring er liten nok til at vi tilpasser oss, og det har vi gjort i mange år. Problemet oppstår når de små endringene begynner å gripe inn i det ordningen faktisk bygger på: tid, kontinuitet og tillit.

Begynn med tiden

Fra 1. juli ble honoreringen av lange konsultasjoner lagt om. Tidligere fikk fastlegen 255 kroner per påbegynte kvarter etter de første tjue minuttene. Nå er satsen 132 kroner per påbegynte fem minutter. For minuttene fra 21 til 25 betyr det 123 kroner mindre.

Regjeringen har understreket at omleggingen samlet skal være provenynøytral, og at de aller lengste konsultasjonene kan komme bedre ut. Det er et relevant poeng. Det svarer likevel ikke på hva som skjer i det tidsrommet der svært mange fastlegekonsultasjoner befinner seg, mellom tjue og tjuefem minutter. Helfos egne utbetalingstall peker allerede i én retning: en konsultasjon som utløser tidstakst ga i snitt 294 kroner i juli i fjor og 242 kroner i juli i år.

Det er ofte i disse minuttene pasienten har kommet gjennom det første han skulle si. Det er der den andre problemstillingen kommer. Der man rekker å spørre en gang til. Der legen får tid til å tenke.

Fastlegekontorene har få steder å hente inn et inntektsfall. Husleie, hjelpepersonell og datasystemer koster det samme som før, og arbeidsdagen kan ikke strekkes uendelig. Når honoreringen faller nettopp her, øker presset mot kortere konsultasjoner. Jeg hører allerede om kolleger som endrer timebøkene fra tjue til femten minutter fordi driften ellers blir vanskelig å få til å gå rundt. Andre reduserer listene, går ned i stilling eller forlater ordningen. Det er da et økonomisk grep blir et kapasitetsproblem.

Det er dette som bekymrer meg mest. Ikke at én takst blir mindre. At selve økonomien begynner å trekke konsultasjonen i retning av færre minutter.

Knytt betalingen til legens konklusjon

Takst 2j brukes når legen gjør et arbeid knyttet til sykmelding uten at pasienten sykmeldes. Innretningen gjør honoreringen lavest ved full sykmelding, høyere ved gradert og høyest når pasienten ikke sykmeldes.

Beløpet er lite. Prinsippet er stort. Takstsystemet har alltid påvirket hva leger gjør. En prosedyre kan ha en takst, det samme kan en samtale. Nå kobles honoraret også til hvilken konklusjon legen kommer fram til.

Fastlegene vil ikke ha de femti kronene. Pasienten som sitter foran oss med en sykmeldingssak, skal slippe å lure på om vurderingen vår også påvirker hva fastlegen får betalt. Det er nok at spørsmålet kan oppstå. Tillit er vanskelig å bygge og overraskende lett å skade.

Mål tiden uten å måle tiden

Bak endringen ligger analyser av hvor lenge konsultasjoner varer. Problemet er hvordan tiden er målt. I registerdataene kjenner man tidspunktet konsultasjonen startet, og ikke nødvendigvis tidspunktet den sluttet. Varigheten beregnes ut fra når neste konsultasjon begynner. Det er et registermål, og det er ingen stoppeklokke.

Det har betydning i en fastlegehverdag. En pasient kan sendes til laboratoriet midt i konsultasjonen. Mens hun venter, tar legen en øyeblikkelig hjelp eller besvarer en e-konsultasjon, og så fortsetter konsultasjonen. Legen kan ha brukt godt over tjue minutter på pasienten og brukt taksten helt korrekt, samtidig som forløpet ser annerledes ut i registeret. Slike feilkilder er beskrevet i kunnskapsgrunnlaget selv.

Likevel er dataene brukt i en offentlig diskusjon der kort avstand mellom registrerte konsultasjonsstarter er koblet til mulig feilbruk av takster. Registerdata kan vise mønstre og gi grunn til å undersøke videre. Når målet ikke registrerer hvor lenge legen faktisk satt med pasienten, bør det heller ikke behandles som om det gjør det. Særlig ikke når konsekvensen er å endre økonomien i hele fastlegeordningen.

Sørg for at regelen bare gjelder noen

Prinsippet om påbegynt kvarter lever videre på legevakt, i den samme primærhelsetjenesten. De nye kommunale nettlegetilbudene bygges opp under andre vilkår enn fastlegekontorene. Parallelt er digital konsultasjon forskriftsfestet, med tilgjengelighet som begrunnelse. Spørsmålet som sjelden stilles, er hva vi gjør tilgjengelig. Trenger pasienten informasjon, gjør en maskin det raskere enn meg. Fastlegeordningen ble laget fordi noen må kjenne historien, og den kunnskapen bygges over år.

Gjør endringen før de som skal leve med den rekker å reagere

Endringer i driftsgrunnlaget kan komme gjennom takstforhandlingene med kort tid fra resultatet er kjent til nye regler gjelder. Vi har ansatte, vi har husleie, og vi planlegger timebøker måneder framover. Når inntektsgrunnlaget endres, kan vi ikke skru ned utgiftene tilsvarende noen uker senere.

Store endringer i helsetjenesten har tidligere vært gjenstand for utredning, høring og offentlig diskusjon. Kommer de i stedet med kort varsling, mister de som skal gjennomføre dem muligheten til å si fra før beslutningen er tatt. Vi reagerer etterpå. Det var derfor vi sto foran Stortinget.

Tre ting kan gjøres nå

Sett omleggingen av tidstaksten på pause og gå gjennom konsekvensene før den rekker å endre hvordan fastleger organiserer arbeidsdagen.

Fjern enhver kobling mellom legens honorar og konklusjonen i en sykmeldingsvurdering. Den tilliten er mer verdt enn femti kroner.

Etabler reell varsling og mulighet til å uttale seg før nye endringer innføres. Fastlegeordningen omfatter nesten hele befolkningen. Da bør endringer som påvirker møtet mellom lege og pasient tåle offentlig diskusjon før de trer i kraft.

Kronikkforfatteren er fastlege. Det er ikke oppgitt interessekonflikter