Millionkrav og tap av refusjonsrett: Det handler om å kunne fortsette som lege

Fastleger kan bli møtt med millionkrav i tilbakebetaling og tap av retten til å praktisere for trygdens regning – ikke fordi det er avdekket misbruk, men fordi Helfo i ettertid legger en annen tolkning av et komplisert takstregelverk til grunn enn den legen handlet etter. Da handler det ikke lenger bare om kontroll med offentlige midler, men om legers rettssikkerhet og behov for forutsigbarhet.

Helfos etterkontroller er i seg selv både legitime og nødvendige. Feilutbetalinger skal avdekkes og korrigeres. Problemet oppstår når kontrollen skjer innenfor et regelverk som gir begrenset veiledning på handlingstidspunktet, og der grensene for korrekt takstbruk i realiteten fastlegges gjennom etterkontroll – ofte flere år etter at helsehjelpen er gitt og oppgjøret utbetalt. Når konsekvensene kan innebære millionkrav og tap av retten til direkteoppgjør, oppstår et alvorlig rettssikkerhetsproblem som ikke kan reduseres til enkeltsaker.

I mange av sakene som har vært omtalt de senere årene, er det ikke påvist svik, misbruk eller illojal opptreden. Konflikten står om noe langt mer hverdagslig: Hvordan takstreglene skal forstås i møte med konkret klinisk praksis, og hvilke dokumentasjonskrav som stilles til fastlegen.

Regelverkets manglende forutberegnelighet

Regelverket for trygderefusjon består av et komplekst samspill mellom folketrygdloven, forskrifter, normaltariff, merknader, kollektivavtale og løpende forvaltningspraksis. Normaltariffen forhandles årlig mellom staten og Legeforeningen. Takstene presenteres i tabellform, med korte og ofte åpne formuleringer. Veiledning til takstene fra Helfo er begrenset, og mye av det legene i praksis navigerer etter, har karakter av uformelle kommentarer og eksempler.

I et slikt system er det den enkelte fastlege som, i hver konsultasjon, må omsette åpne rettslige normer til konkrete valg. Disse valgene tas i en klinisk hverdag preget av tidspress og komplekse pasientforløp. Når takstvalget i ettertid blir vurdert som uriktig, er hovedregelen klar: Det er legen som bærer de økonomiske konsekvensene. Staten bærer i liten grad risikoen for uklarhet i egne normer.

Dette utfordrer et grunnleggende rettssikkerhetsprinsipp. Forutberegnelighet forutsetter at den som omfattes av regelverket, har rimelig mulighet til å forstå hvordan reglene skal praktiseres før handlingen foretas. Når forvaltningens «fasit» først blir tydelig gjennom etterkontroll, er denne muligheten i realiteten borte.

Hvorfor dette blir et rettssikkerhetsproblem

Det avgjørende rettssikkerhetsproblemet ligger ikke bare i at regelverket er komplekst, men i hvordan denne kompleksiteten håndteres. I stedet for at uklare regler konkretiseres gjennom tydelig forhåndsveiledning, fastlegges grensene i praksis først gjennom etterkontroll. Grensene trekkes retrospektivt, samtidig som konsekvensene ilegges med full tyngde.

Fastlegen forventes å ha handlet i samsvar med en forståelse av regelverket som først blir tydelig når kontrollen gjennomføres. Når risikoen for uklarhet ensidig plasseres hos legen, samtidig som reaksjonene har et klart sanksjonspreg, utfordres grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper om forutberegnelighet og proporsjonalitet.

Oslo tingretts synliggjøring av systemproblemet

En nylig dom fra Oslo tingrett (25-007889TVI-TOSL/04) om tilbakekreving av trygderefusjoner illustrerer problemet tydelig. Saken gjaldt en fastlege som ble møtt med et tilbakebetalingskrav i millionklassen, samtidig som Helseklage traff et eget vedtak om flere års tap av retten til å praktisere for trygdens regning. Grunnlaget var forvaltningens vurdering av at vilkårene for flere takster ikke var oppfylt.

Tingretten foretok en grundig og selvstendig prøving av saken. Med bistand fra oppnevnt sakkyndig vurderte retten legens medisinske skjønn, journalføringen, dokumentasjonskravene og forvaltningens bevisvurdering. Resultatet var at fastlegen fikk medhold i flertallet av de omstridte regningene, og at størstedelen av Helseklages vedtak ble kjent ugyldig.

Særlig illustrerende er rettens vurdering av tidsbruk. Helfo hadde lagt til grunn at tidsangivelser i journalen ikke i tilstrekkelig grad dokumenterte faktisk medgått tid. Retten foretok imidlertid en helhetlig vurdering av journal, pasientforløp og forklaringer, og kom til at legens tidsbruk i hovedsak var tilstrekkelig sannsynliggjort.

Det avgjørende poenget er ikke utfallet i den konkrete saken, men hva prosessen avdekker. Retten synliggjør hvor skjønnspreget grenseoppgangen mellom medisinsk forsvarlig praksis og refusjonsberettiget praksis er, og hvor stor betydning etterfølgende tolkning får. Samtidig viser saken at domstolenes korrektiv kommer sent, mange år etter at legen har blitt møtt med svært inngripende reaksjoner og mistillit.

For mange fastleger er det ikke et reelt alternativ å ta saken til domstolene. Prosessene er langvarige, kostbare og belastende. At domstolene i ettertid kan korrigere forvaltningen, avhjelper derfor ikke tilstrekkelig den rettssikkerhetsbelastningen systemet påfører.

Når administrative reaksjoner får sanksjonspreg

Tilbakekreving etter folketrygdloven er formelt sett en administrativ ordning. I realiteten har reaksjonene et klart sanksjonspreg. Millionkrav, flerårige prosesser og tap av refusjonsrett kan i praksis avgjøre om en lege kan fortsette i yrket.

Likevel behandles sakene innenfor forvaltningsrettens rammer uten de rettssikkerhetsgarantiene som normalt følger med reaksjoner av tilsvarende alvorlighetsgrad. Når selv mindre feil i forståelsen av regelverket kan få så omfattende konsekvenser, er det legitimt å stille spørsmål ved om proporsjonalitet og risikofordeling er forsvarlig ivaretatt.

Et nødvendig veivalg

Kontroll med offentlige midler er nødvendig. Men effektiv og rimelig kontroll forutsetter klare normer og forutsigbare konsekvenser. Når regelverket er vanskelig tilgjengelig, tolkningsrommet stort og konsekvensene ved feil svært inngripende, oppstår et rettssikkerhetsproblem som ikke kan overses.

Spørsmålet er derfor ikke om Helfo skal kontrollere, men hvordan. Skal et tillitsbasert refusjonssystem bestå, må det suppleres med større grad av klarhet, mer forpliktende forhåndsveiledning og en mer balansert risikofordeling mellom privatpraktiserende leger og det offentlige. Slik ordningen praktiseres i dag, er det den enkelte fastlege som bærer usikkerheten – og det er rettssikkerheten, ikke kontrollbehovet, som blir skadelidende.

Ingen oppgitte interessekonflikter