Fagans nomogram: Nyttig analyseverktøy
Dyspepsipasienten representerer en diagnostisk utfordring for allmennpraktikeren. Hvorfor kan Fagans nomogram hjelpe oss?
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Hvem skal man henvise, gastroskopere, ta hurtigtest av? For hvem skal man sende inn til serologisk undersøkelse og hva med pusteprøve?
Hva sier læreboken?
Læreboken i klinisk allmennmedisin (1) angir at man bør være restriktiv med bruken av H. pylori-tester, og kun bruke tester i de tilfellene der svaret er avgjørende for om man vil henvise pasienten til gastroskopi eller ikke. Serologisk sendeprøve tillegges stor vekt. Pretest-sannsynlighet
Denne bygger på vår vurdering av pasienten basert på anamnese og klinisk undersøkelse. All informasjon fra anamnestiske og kliniske vurderinger er også å betrakte som tester. For eksempel vil opplysninger om flimring før hodepine etterfulgt av oppkast gi mistanke om migrene med aura, mens slipømhet i nedre høyre fossa iliaca gir mistanke om mulig appendisitt. Verdien av disse ulike funnene er forsøkt validert gjennom systematisk gjennomgang av litteraturen og er publisert som en serie i JAMA, The rational clinical exa-mination, se http://www.gimbe.org/Bibliografia/Serie-articoli.htm#The Rational of Clinical Examination Pretest-sannsynligheten kan enten etableres ved å studere tverrsnittsundersøkelser eller være en kvalifisert, klinisk gjetning. Det er det siste vi vanligvis gjør i klinisk praksis. I noen artikler betegnes dette som et «guestimate». Gjetningen bør være rimelig god! Ellers hjelper det ikke med undersøkelser som viser eksakte testegenskaper (som LR+ og LR-). Vi vil likevel komme til å beregne en upresis posttest-sannsynlighet. Det er nyttig å variere pretest-sannsynligheten og se hvilken konsekvens dette får for posttest-sannsynligheten. Er det stor variasjon, eller kan vi godta den? Sannsynlighetsratioer (Likelihood ratio, LR)
Sannsynlighetsratioen for et positivt resultat (LR+) er et svar på spørsmålet: Hvor mye mer sannsynlig er det å finne et positivt testfunn hos en syk pasient, sammenlignet med en frisk person. Den beregnes slik: sensitivitet/(1 - spesifisitet). Sannsynlighetsratioen for et negativt resultat (LR) er et svar på spørsmålet: Hvor mye mer sannsynlig er det å finne et negativt testfunn hos en syk pasient, sammenlignet med en frisk person. Den beregnes slik: (1 - sensitivitet)/spesifisitet. Jo større LR+, desto mer øker posttest-sannsynlighet ved en positiv test, og jo bedre er testen til å bekrefte en tilstand. Jo mindre LR-, desto mer minker posttest-sannsynlighet ved en negativ prøve, og jo bedre er testen til å utelukke en tilstand. Fagans nomogram er nyttig
Et nyttig hjelpemiddel for å tolke testresultater, er Fagans nomogram (2). Det finner du enten på http://www.uib.no/isf/people/atle/fagan.gif eller på http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/nomogram.html der det ligger en interaktiv versjon. Vi tror at dette nomogrammet kan hjelpe klinikere til å bruke diagnostiske tester bedre. Posttest-sannsynlighet
Posttest-sannsynlighet finner du ved å trekke en linje fra pretest sannsynlighet gjennom LR+ eller LR- for en test og så avlese posttest sannsynlighet. Fortolkning av tabellen
Ut fra de artiklene vi fant på pusteprøve, serologi og hurtigtest, ser man at pusteprøven er den beste testen med LR+ på 22. Serologi er den nest beste og hurtigtesten den dårligste. LR-verdier på 10 eller mer vil, når de appliseres på pretest-sannsynligheter på 33 prosent eller mer, gi posttest-sannsynligheter på 83 prosent eller mer. Et slikt resultat er svært nyttig for å bekrefte diagnosen. LR-verdier på 0,1 eller mindre vil, når de anvendes på pretest-sannsynligheter på 33 prosent eller mindre, gi posttest-sannsynligheter på 5 prosent eller mindre. Et slikt resultat er svært nyttig for å avkrefte diagnosen. Pusteprøven bekrefter
Dersom vi har en pasient med dyspepsi og ditt «guestimate» på at pasienten har H. pylori-infeksjon er omlag 30 prosent, vil de tre ulike testene gi forskjellig posttest-sannsynligheter, henholdsvis cirka 90 prosent for pusteprøven, 75 prosent for den serologisk sendeprøven og 60 prosent for hurtigtesten. Du kan selv prøve det interaktive nomogrammet på Centre for evidence based medicine, hvor du kan variere pretest sannsynlighet og LR: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/nomogram.html. Alle testene utelukker
For en negativ test, vil de respektive posttest-sannsynlighetene bli 4 prosent for pusteprøven, 9 prosent for den serologiske prøven og 7 prosent for hurtigtesten. Konklusjon
Vår konklusjon er at alle testene er like gode til å avkrefte en diagnose, men at pusteprøven er den suverent beste til å bekrefte diagnosen. Det er stor forskjell i betydningen av et positivt prøvesvar for de ulike testene, og dette må klinikere ha in mente. Videre må vi aldri glemme at det å påvise H. pylori ikke er det samme som å påvise et ulcus. Referanser
1. Allmennmedisin. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1997.
2. Nomogram for Bayes theorem. N Engl J Med 1975;293:257-61.
3. The 13C-urea blood test accurately detects active Helicobacter pylori infection: a United States, multicenter trial. Am J Gastroenterol 1999;94:1522-4.
4. Cost effectiveness of screening for and eradication of Helicobacter pylori in management of dyspeptic patients under 45 years of age. BMJ 1996;312:1321-5.
5. Do commercial serological kits for Helicobacter pylori infection differ in accuracy? A meta-analysis. Am J Gastroenterol 1996;91:1138-44. Opphav:
Læreboken i klinisk allmennmedisin (1) angir at man bør være restriktiv med bruken av H. pylori-tester, og kun bruke tester i de tilfellene der svaret er avgjørende for om man vil henvise pasienten til gastroskopi eller ikke. Serologisk sendeprøve tillegges stor vekt. Pretest-sannsynlighet
Denne bygger på vår vurdering av pasienten basert på anamnese og klinisk undersøkelse. All informasjon fra anamnestiske og kliniske vurderinger er også å betrakte som tester. For eksempel vil opplysninger om flimring før hodepine etterfulgt av oppkast gi mistanke om migrene med aura, mens slipømhet i nedre høyre fossa iliaca gir mistanke om mulig appendisitt. Verdien av disse ulike funnene er forsøkt validert gjennom systematisk gjennomgang av litteraturen og er publisert som en serie i JAMA, The rational clinical exa-mination, se http://www.gimbe.org/Bibliografia/Serie-articoli.htm#The Rational of Clinical Examination Pretest-sannsynligheten kan enten etableres ved å studere tverrsnittsundersøkelser eller være en kvalifisert, klinisk gjetning. Det er det siste vi vanligvis gjør i klinisk praksis. I noen artikler betegnes dette som et «guestimate». Gjetningen bør være rimelig god! Ellers hjelper det ikke med undersøkelser som viser eksakte testegenskaper (som LR+ og LR-). Vi vil likevel komme til å beregne en upresis posttest-sannsynlighet. Det er nyttig å variere pretest-sannsynligheten og se hvilken konsekvens dette får for posttest-sannsynligheten. Er det stor variasjon, eller kan vi godta den? Sannsynlighetsratioer (Likelihood ratio, LR)
Sannsynlighetsratioen for et positivt resultat (LR+) er et svar på spørsmålet: Hvor mye mer sannsynlig er det å finne et positivt testfunn hos en syk pasient, sammenlignet med en frisk person. Den beregnes slik: sensitivitet/(1 - spesifisitet). Sannsynlighetsratioen for et negativt resultat (LR) er et svar på spørsmålet: Hvor mye mer sannsynlig er det å finne et negativt testfunn hos en syk pasient, sammenlignet med en frisk person. Den beregnes slik: (1 - sensitivitet)/spesifisitet. Jo større LR+, desto mer øker posttest-sannsynlighet ved en positiv test, og jo bedre er testen til å bekrefte en tilstand. Jo mindre LR-, desto mer minker posttest-sannsynlighet ved en negativ prøve, og jo bedre er testen til å utelukke en tilstand. Fagans nomogram er nyttig
Et nyttig hjelpemiddel for å tolke testresultater, er Fagans nomogram (2). Det finner du enten på http://www.uib.no/isf/people/atle/fagan.gif eller på http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/nomogram.html der det ligger en interaktiv versjon. Vi tror at dette nomogrammet kan hjelpe klinikere til å bruke diagnostiske tester bedre. Posttest-sannsynlighet
Posttest-sannsynlighet finner du ved å trekke en linje fra pretest sannsynlighet gjennom LR+ eller LR- for en test og så avlese posttest sannsynlighet. Fortolkning av tabellen
Ut fra de artiklene vi fant på pusteprøve, serologi og hurtigtest, ser man at pusteprøven er den beste testen med LR+ på 22. Serologi er den nest beste og hurtigtesten den dårligste. LR-verdier på 10 eller mer vil, når de appliseres på pretest-sannsynligheter på 33 prosent eller mer, gi posttest-sannsynligheter på 83 prosent eller mer. Et slikt resultat er svært nyttig for å bekrefte diagnosen. LR-verdier på 0,1 eller mindre vil, når de anvendes på pretest-sannsynligheter på 33 prosent eller mindre, gi posttest-sannsynligheter på 5 prosent eller mindre. Et slikt resultat er svært nyttig for å avkrefte diagnosen. Pusteprøven bekrefter
Dersom vi har en pasient med dyspepsi og ditt «guestimate» på at pasienten har H. pylori-infeksjon er omlag 30 prosent, vil de tre ulike testene gi forskjellig posttest-sannsynligheter, henholdsvis cirka 90 prosent for pusteprøven, 75 prosent for den serologisk sendeprøven og 60 prosent for hurtigtesten. Du kan selv prøve det interaktive nomogrammet på Centre for evidence based medicine, hvor du kan variere pretest sannsynlighet og LR: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/nomogram.html. Alle testene utelukker
For en negativ test, vil de respektive posttest-sannsynlighetene bli 4 prosent for pusteprøven, 9 prosent for den serologiske prøven og 7 prosent for hurtigtesten. Konklusjon
Vår konklusjon er at alle testene er like gode til å avkrefte en diagnose, men at pusteprøven er den suverent beste til å bekrefte diagnosen. Det er stor forskjell i betydningen av et positivt prøvesvar for de ulike testene, og dette må klinikere ha in mente. Videre må vi aldri glemme at det å påvise H. pylori ikke er det samme som å påvise et ulcus. Referanser
1. Allmennmedisin. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1997.
2. Nomogram for Bayes theorem. N Engl J Med 1975;293:257-61.
3. The 13C-urea blood test accurately detects active Helicobacter pylori infection: a United States, multicenter trial. Am J Gastroenterol 1999;94:1522-4.
4. Cost effectiveness of screening for and eradication of Helicobacter pylori in management of dyspeptic patients under 45 years of age. BMJ 1996;312:1321-5.
5. Do commercial serological kits for Helicobacter pylori infection differ in accuracy? A meta-analysis. Am J Gastroenterol 1996;91:1138-44. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
Tabell/ LR+ og LR- for ulike H. pylori tester
|
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 17/99
Atle Klovning / Arild Bjørndal
