Én av fem diabetikere har «stille hjertesykdom»

Personer med diabetes har betydelig økt risiko for hjerte- og karsykdom sammenlignet med ikke-diabetikere. Dessuten har diabetespasienter ofte ingen klare symptomer, selv om en eller flere arterier i hjertet er delvis tilstoppet. I Asker og Bærum Cardiovaskulære Diabetesstudie (ABCD) ønsket man å finne ut hvor hyppig asymptomatisk eller stille hjertesykdom er blant type 2-diabetikere. I alt deltok 82 tilsynelatende hjertefriske personer, med type 2-diabetes. For å kartlegge tilstanden i hjertets tre store arterier, gjennomgikk pasientene koronar angiografi.

Én av fem
Resultatene viser at 17 pasienter eller 21 prosent hadde tilstopping av en, to eller alle tre arterier i hjertet. Med tilstopping mener en minst 50 prosent tilstopping av karlumen. Ingen av pasientene hadde symptomer, men de hadde alle minst én risikofaktor for hjertesykdom, for eksempel høyt blodtrykk eller høyt kolesterol, i tillegg til type 2-diabetes.

- De 17 pasientene hadde så omfattende hjertesykdom at de ville ha blitt henvist til utblokking eller bypassoperasjon dersom de hadde hatt angina eller andre symptomer. Elleve av pasientene fikk også kirurgisk behandling som følge av vår studie, sier lege Odd Erik Johansen, førsteforfatter i studien.

Første studie ut
Resultatene er publisert i Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation - og i tillegg lagt frem på det årlige møtet til American Diabetes Association.

Etter det forskergruppen kjenner til, er dette den første studien hvor en har undersøkt en slik gruppe diabetespasienter med angiografi, uansett resultater fra andre undersøkelser. Vanligvis utføres angiografi bare på pasienter hvor det foreligger indikasjon på hjertesykdom.

Undersøkelsen er gjennomført i samarbeid med flere andre forskere. Aktive medspillere er Lars Gullestad og Pål Aukrust ved Hjertemedisinsk avdeling og Indremedisinsk forskningsinstitutt, Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF, og Kåre I. Birkeland ved Aker universitetssykehus HF.

Interleukin-6; ny markør?
Angiografi er ikke egnet for enkel screening av større pasientgrupper. Derfor letes det etter markører i blodet. I undersøkelsen ble blant annet C-reaktivt protein (CRP) målt. Men denne kunne ikke benyttes for å sile ut de 17 pasientene med omfattende koronarsykdom. Derimot hadde pasienter med koronarsykdom i to eller tre arterier, et signifikant økt nivå av IL-6.

- Vi tror at markører på inflammasjon kan benyttes for å finne frem til diabetespasienter som har koronarsykdom, men som er uten kliniske symptomer. Flere studier må først gjennomføres før en benytter IL-6 til å sile ut diabetespasienter for invasiv utredning med angiografi, sier Johansen.

Må undersøkes mer
Professor Kaare I. Birkeland ved Aker Universitetssykehus er mer tvilende til IL-6 som fremtidig markør.

- Jeg tror ikke IL-6-nivået er spesifikt nok. For eksempel vil en virusinfeksjon påvirke nivået. Dette er et område som må undersøkes nærmere. Vi er på jakt etter bedre markører. Vi er heller ikke helt sikre på at inflammasjon er den bakenforliggende årsaken til koronarsykdom. Men mye tyder på det. En studie med legemidler som demper inflammasjon, ville kunne gitt bedre svar på dette spørsmålet, sier Birkeland.

EKG finner risikopasienter
Forskergruppen har en ny publikasjon under arbeid. De foreløpige resultatene viser at avansert EKG-undersøkelse også kan fange opp stille hjertesykdom hos diabetikere. Vanlig sykkel-EKG er derimot ikke tilstrekkelig.

- Kan en tenke seg at diabetespasienten i framtiden kan ta færre medikamenter enn mange gjør i dag?

- I dag er diabetikere en svært heterogen pasientgruppe. Hvis vi kan sile ut undergrupper, kan vi tenke oss enklere legemiddelbehandling, sier Johansen.

Referanse: Scand J Clin Lab Invest 2007, 1-11.

- Bør behandle mer aggressivt

Type 2-diabetikere er en sammensatt gruppe. I den ene enden av skalaen finner en 20-25 prosent av pasientene. De har høyt blodsukker, men lite av de øvrige risikofaktorene, som overvekt og høyt blodtrykk.

I motsatt ende finner man pasienter med høy total risikoskåre - som kanskje bør henvises til angiografi. Ifølge undersøkelsen ved Asker og Bærum sykehus utgjør de om lag 20 prosent, men det er vanskelig å finne dem uten å gjøre angiografi.

Målrettet
- Bør en tilby angiografi til alle som har levd med type 2- diabetes i for eksempel syv-åtte år?

- Kanskje. Det finnes dem som hevder at dette er tilstrekkelig indikasjon. Terskelen for når man velger angiografi, kan senkes, fordi undersøkelsen er forbundet med betydelig lavere risiko enn tidligere, sier professor Kåre I. Birkeland.

- Hvilke pasienter bør i så fall prioriteres?

- Selv om pasientene ikke har anginasmerter eller andre tydelige symptomer, kan de ha diffuse symptomer, som tungpustethet ved anstrengelser, kvalme og unormal trøtthet. I tillegg kan en se på pasientens totale risikoskåre.

Birkeland sier at utfordringen fremover er å gjøre behandlingen av type 2-diabetikere mer målrettet. Utviklingen av koronarsykdom kan trolig bremses dersom en er mer aggressiv både med diagnostikk og behandling. Temaet diskuteres også ved type 1-diabetes. I undersøkelser er det vist at én av tre med type 1-diabetes har koronarsykdom uten at de vet det.

Samlet risiko
- Hvor lavt ned bør kolesterolnivået hos en diabetiker?

- En bør se på den samlede risikoen og ikke på kolesterolnivået alene. Blant annet er blodtrykk og familiær belastning for koronarsykdom viktige faktorer. Hvis en først velger å behandle kolesterolnivået, bør en behandle tilstrekkelig aggressivt. Til nå har vi praktisert et behandlingsmål for LDL under 2,6 mmol/l. Internasjonalt hevder flere at målet bør være så lavt som 2,0. Grenseverdien diskuteres i Norge. LDL på under 2,0 vil innebære at statinbehandlingen bør bringe totalkolesterolet på under cirka 4,0 mmol pr. liter, sier Birkeland.

Livsstilstiltak med vektnedgang og fysisk aktivitet vil også redusere inflammasjonen. Inflammasjonen ser ut til å øke med økende mengde bukfett. Enkelte medikamenter kan også ha inflammasjonsdempende virkning.

ABCD-studien

Asker og Bærum Cardiovaskulære Diabetesundersøkelse (ABCD) følger 120 pasienter med type 2-diabetes over tid. Flere delstudier inngår.

- I studien om bruk av angiografi for å kartlegge asymptomatisk hjertesykdom deltok 82 pasienter i alderen 49-75 år.

- Pasientene gjennomgikk belastningstest med EKG. I tillegg ble flere markører på inflammasjon målt, og en undersøkte for vanlige risikofaktorer før angiografi ble gjennomført.

- Dette skilte gruppene med og uten koronarsykdom: Angiografiresultatet, alder og røykevaner. Pasienter med karsykdom i ett eller flere kar, var noe oftere røykere enn eks-røykere. Pasientene var om lag ti år eldre enn de øvrige og hadde hatt diabetes i noen flere år.

- Dersom en tok for seg de som hadde karsykdom i to eller tre blodkar og sammenlignet med de øvrige, fant en signifikant høyere nivå av interleukin-6 i gruppen med to- og tre-karsykdom. For andre inflammasjonsmarkører fant en ingen forskjell.

- Kvinner var rammet av karsykdom like ofte som menn.