Den besværlige kjertelen

Vi tok turen til Oslo Urologiske Universitetsklinikk ved Aker universitetssykehus HF i Oslo for å se nærmere på noen av de faglige utfordringene som er tilknyttet blærehalskjertelen.

Dagens guide er seksjonsoverlege dr.med. Rolf Wahlqvist ved seksjon for urologisk cancerkirurgi. Han har solid erfaring med prostata - eller prostates - et gresk uttrykk som kan bety vakt, eller en som står foran. Og slik er det jo, den står foran både testikler og urinblære, og bidrar både til glede og besvær.

Stort sett spiller denne kjertelen en tilbaketrukket rolle i mannens anatomi, men det merkes når den vokser og gir vannlatingsbesvær, betennelsesreaksjoner - og i ytterste konsekvens kreft.

- Pasienter med vannlatingsproblemer kommer ofte med en underliggende frykt for kreft.

Blant annet av den grunn er det viktig å foreta en rektal eksplorasjon. Dessverre ser vi at stadig færre leger gjør denne undersøkelsen før de henviser hit til poliklinikken. Men også på sykehus løfter vi for lite på dynen til pasienten, konstaterer Wahlqvist.

Med en sykehusleges øyne ser han den samme tendensen også ellers innen den kliniske medisinen. Leger støtter seg for mye på blodprøver og andre undersøkelser, og setter den kliniske undersøkelsen og anamnesen litt mer i bakgrunnen. Det er ikke uvanlig at en henvisning for nyreproblemer ender opp med ryggplager.

De tre grunnspørsmålene
- Tidligere var allmennlegene rene henvisningsinstanser ved plager som følge av godartet forstørrelse av prostata, ifølge Wahlqvist. Nå tar allmennpraktikerne mer del i behandlingen, noe som ikke minst skyldes medikamentene som er utviklet mot vannlatingsproblemer. Til og med terminologien har forandret seg: Det gode, gamle begrepet «prostatisme» er endret til Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), som er en generell betegnelse på plager fra de nedre urinveier både hos menn og kvinner.

- En mann oppsøker legekontoret for vannlatingsbesvær. Hvordan bør legen forholde seg til situasjonen?

- Legen må spørre seg: Trenger pasienten behandling? Kan jeg behandle ham selv? Eller må jeg henvise ham videre til en urolog? Det siste er nødvendig ved total stopp i vannlatingen, stadig blærekatarr, uremi, sten i blæren, mistanke om kreft og svært uttalt vannlatingsbesvær, fastslår spesialisten på mannens underliv.

For de øvrige pasientene - flertallet - som kommer med slikt vannlatingsbesvær, må legen sammen med pasienten evaluere hva problemene betyr for vedkommende. Gjennom anamnesen avklarer man for eksempel om de nattlige toaletturene er så hyppige at behandling er nødvendig. Går det mye ut over nattesøvnen med trøtthet på dagtid, er det en viktig enkeltfaktor som kan trekke i retning av behandling.

- Er pasienten lekk, får han prioritet hos oss. Er han oppe bare en gang eller to om natten, vil han havne lengre bak i køen, sier seksjonsoverlegen.

Han understreker at både en PSA-prøve og en rektal eksplorasjon hører med før pasienten henvises videre for prostatabetinget vannlatingsbesvær.

Kjertelundersøkelsen
- Hvorfor er det så viktig å eksplorere prostata?

- På denne måten kan vi forsøke å kjenne om det er kreft, og om kjertelen er liten eller stor. Ved godartet vekst av prostata avgjør størrelsen om man går for den ene eller den andre medikamenttypen vi har for behandling. Når prostata er lite, eller moderat forstørret, brukes alfablokker som virker avslappende på glatt muskulatur i blærehals og i selve prostata, og som derved reduserer motstanden mot blæretømming og bedrer symptomene. Ved veldig stor prostata brukes hormonbehandling med 5-alfareduktasehemmere som får prostata til å minke, svarer Wahlqvist.

En viktig forskjell mellom de to medikamentgruppene er at virkningen av alfablokkere merkes nokså raskt, mens hormonbehandlingen trenger minst to-tre måneder før man kan merke noen effekt.

- Hva er viktig å tenke på når man undersøker selve prostata?

- Det er viktig at pasienten undersøkes med god knekk i hoften, gjerne 90 grader. Da vippes bekkenet noe, og prostata kommer litt lenger ned. Det blir da lettere å kjenne også den øvre delen av kjertelen. Det er samtidig viktig å vurdere tonus i analsfinkter.

- Er den slapp, kan det indikere en eller annen nevrogen lidelse som også kan affisere blæren. Bekkenbunnen og urinblæren får sin nerveforsyning fra samme nivå i ryggmargen. Man må heller ikke glemme å snu fingeren og kjenne etter om det kan være noe galt i den øvrige delen av rektumampullen eller i analkanalen, minner urologen om.

Med fingeren mot prostata tar man stilling til om kjertelen virker normal. - Er det ujevne og harde partier og dårlig avgrensing av kjertelen, kan det være kreft, understreker Wahlqvist.
Han sier at det også er viktig å ta stilling til om kjertelen virker assymetrisk, altså at den ene lappen er større enn den andre. - Da vil man ofte kjenne at den ene siden buler mer bakover enn den andre, forklarer han.

Operasjoner for vannlatingsplager
Ved godartet forstørrelse av prostata er det aktuelt med den tradisjonelle utskrapingsmetoden transuretral reseksjon (TUR-P) for å bedre uringjennomstrømmingen.

Noen behandles også med de nyere minioperative metodene, som mikrobølgebehandling, radiofrekvensablasjon - Trans-Urethral Needle Ablasion of the Prostate (TUNA) - eller laserbehandling. Alle disse metodene går ut på å varme opp prostata for å oppnå en koagulasjonsnekrose rundt urinrøret. Det koagulerte døde vevet avstøtes så sammen med urinen.

- Entusiasmen for disse metodene går i bølger. De fleste metodene brukes, eller har vært brukt, i Norge, men det er geografiske forskjeller. Akkurat nå er det noen nye lasertyper som er in, sier Rolf Wahlqvist.

- Selv om dette er små inngrep, kan vel pasienten få en del plager etterpå?

- Ja, mange kan ha smertefull vannlating i flere uker. Slike subjektive besvær, og effekten på blæretømming og uringjennomstrømming etter de nyere metodene, er så langt ikke dokumentert gjennom pålitelige langtidsresultater, men de begynner å komme nå.

Prostatitt - et vanlig problem
Prostatitt er som en sekk der man putter mange av mannens underlivsplager, ifølge Wahlqvist.

Det er en ufarlig lidelse, men den er plagsom. Mannen kan ha et diffust ubehag i genitalregionen, men lidelsen kan også oppleves mer lokalisert, med ømhet like over skambenet, mellom endetarmen og penisroten, i lysken og på innsiden av lårene. Mannen kan også ha sviende og hyppige vannlatinger og seksuelle plager. I sjeldne tilfeller kan mannen ha invalidiserende smerter, og av og til ser legene akutte tilfeller med feber.

Wahlqvist sier man vet lite om denne betennelsestilstanden - enten den er med eller uten bakterier. Uten bakterier kan den forårsakes av for eksempel stress. Ikke sjelden føler mannen seg bedre i ferier og i helgen enn ellers i uken. Men den kan også utløses av kulde, våte ben eller ved å sitte på våte stener. De færreste tilfellene skyldes bakterielle infeksjoner, som oftest er de i så fall forårsaket av E.coli eller Chlamydia trachomatis.

- Det er svært vanskelig å påvise bakteriene, så diagnosen stilles på mistanke. Hos yngre er prostatitt ikke uvanlig, og tilstanden går ofte over av seg selv. Er pasienten mye plaget, kan man bruke antibiotika i minst én måned. Får man da ingen effekt, er det lite sannsynlig at man får effekt av månedslange kurer. Som regel går det over av seg selv. Men oppstår prostatitt hos eldre menn i kreftalder, bør man sjekke om det kan ligge noe mer alvorlig bak, understreker underlivsspesialisten.

PSA-dilemmaet
Innføring av PSA-prøven for drøyt 15 år siden har ført til en enorm forandring i vårt forhold til prostata som et sykdomsbærende organ. Rolf Wahlqvist forteller at urologimiljøet likevel har et litt schizofrent forhold til sider ved PSA-prøven. På den ene siden sier helsemyndighetene at man ikke skal ta prostata spesifikt antigen på friske menn. På den annen side er en stor andel av de pasientene som radikalopereres, fanget opp ved hjelp av bare denne blodprøven.

- Det er et dilemma at vi behandler dem som myndighetene sier det ikke skal tas PSA-test på. Skal man oppdage prostatakreft tidlig og kunne helbrede sykdommen, er denne blodprøven helt nødvendig. Venter man til symptomene dukker opp og kjenner en betydelig forandring i kjertelen med fingeren, er det oftest for sent til å kunne helbrede, påpeker han.

Resultater fra store internasjonale studier som kommer om noen få år, vil kanskje gi oss et svar på om PSA-screening av alle menn over en viss alder vil være nyttig eller ikke.
Det er ofte slik at prostata palpatorisk kjennes normal, men legen reagerer på en PSA-verdi på mellom fire og ti.

- I slike situasjoner finner vi ved biopsi kreft i hvert femte tilfelle. Selv om vi har satt en grense på 4 ng/ml, er risikoen ikke så mye mindre ved verdier på 3 og 2,5. En fordel med en liberal holdning til PSA er at man da kan følge med på hvordan verdiene utvikler seg over tid, framhever urologen.

Han mener endrede verdier over tid kan være mer opplysende enn verdien i en enkelt prøve. - En enkelt PSA-prøve på 5 sier ikke så mye, men når den har økt fra 1 til 5, er det større risiko for at det er kreft, mener Wahlqvist. 

 Det kan være noe strid om hvor aktiv man skal være i bruk av PSA for å stille en kreftdiagnose. Han mener likevel helt klart at PSA er svært verdifull for å følge sykdomsutviklingen hos pasienten og måle effekten av behandlingen.

Kreftbehandling avhenger av flere forhold
- Hvordan skiller dere mellom hvem som kan avvente kreftbehandling og hvem som må behandles med en gang?

- For mange er prostatakreft en tilstand og ikke en sykdom, for å sette det litt på spissen. Faktisk har obduksjonsstudier vist at cirka 70 prosent av 70-åringene har svært små kreftforandringer i sin prostata. Er man for aggressiv i diagnostiseringen av alle menn, vil man finne kreft som «pasienten» aldri blir syk av. Derfor har det blitt mer og vanlig å avvente behandling og observere disse pasientene videre, når man i biopsi finner et lavt volum med kreft med lav eller middels aggressivitet (Gleason score) og med en PSA på under ti, såkalt aktiv monitorering, svarer Wahlqvist.

I slike tilfeller følger man PSA-utviklingen og tar nye vevsprøver i løpet av et års tid. Pasienten behandles dersom denne nye biopsien viser at kreften har utviklet seg til en mer aggressiv type (høyere Gleason score) eller hvis PSA har doblet sin verdi i løpet av to-tre år. Hvis det fra starten påvises kreft på over en viss mengde og Gleason score ligger i det øvre sjiktet, er det mer aktuelt med behandling straks diagnosen er stilt.

Også alder har betydning. Man tenderer til å behandle de helt unge pasientene med prostatakreft, mens de litt eldre kan man lettere observere. Flere tilfeller av prostatakreft, særlig i yngre alder, hos nære slektninger, trekker også i retning av behandling. Hvis kreften er begrenset til selve prostata og ikke har vokst gjennom kjertelens naturlige begrensning, kan sykdommen helbredes, enten ved operasjon eller strålebehandling. Selv om det ikke er sikkert vitenskapelig bevist, regnes de to metodene som forholdsvis likeverdige, men med litt forskjellige bivirkninger.

Ved operasjon fjernes hele prostata (radikal prostatektomi) ved å benytte åpen operasjon, laparoskopi eller robotkirurgi. Laparoskopi og robotkirurgi er begge «kikkhullsmetoder», men ved robotkirurgi fjernstyrer kirurgen instrumentene ved robotarmer. De har en mye bedre bevegelighet enn vanlige laparoskopiinstrumenter.  Det er likevel viktig å være klar over at det man gjør innvendig i pasienten, er det samme - uansett hvilken av disse teknikkene man bruker. De onkologiske resultatene er likeverdige, selv om pasientene ofte tror at ny teknologi er så uendelig mye bedre.

Potensen påvirkes av behandlingen
- Har de to siste metodene redusert bivirkninger som vannlatings- og potensproblemer?
- De funksjonelle resultatene er ikke så avhengig av metoden, men mer av den enkelte kirurgs erfaring. Det er naturlig nok en sammenheng med antall inngrep man gjør, men kanskje like viktig er kirurgens grunnleggende ferdigheter, ifølge urologen.

Ved operasjon er varig inkontinens et problem for et fåtall - i underkant av fem prosent.

varig erektil dysfunksjon må imidlertid minst halvparten av de opererte regne med, men her finnes medikamentelle botemidler. Strålebehandling kan også gå utover potensen, men da ofte litt mer på sikt. Etter strålebehandling kan mannen regne med plager og smerter i endetarmen, slim og blod i avføringen og oppblåst mage, men alt dette går som regel over etter en tid.

- Som leger kan vi hjelpe pasienten med å veie de alternative behandlingskonsekvensene opp mot hverandre, men han må selv ta stilling til hvilke bivirkninger han vil akseptere. Pasientens alder har også betydning når det gjelder å miste potensen. Det er lettere for en 50-åring å få den igjen enn for en 70-åring.

Behandling ved spredning
Har sykdommen vokst gjennom prostatakapselen, men ikke spredt seg, er det fortsatt mulighet for helbredelse - selv om utsiktene da er litt dårligere. Behandlingen er da stråler, kombinert med en kortvarig hormonbehandling. Da er operasjon mindre aktuelt.

Har sykdommen spredd seg til lymfekjertler eller skjelettet, kan den ikke lenger helbredes. Likevel kan den holdes i sjakk i kortere eller lengre tid med hormonell behandling. Den tradisjonelle hormonelle behandlingen fjerner sykdommens drivkraft, testosteronet. Et nyere alternativ er antiandrogene medikamenter, som blokkerer testosteronreseptorene i prostata. Ved denne behandlingen beholder man testosteronet i kroppen - en avgjort fordel for mannens generelle velvære. Antiandrogener brukes mest ved lokalavansert kreft uten fjernspredning, men av og til også ved mindre grad av fjernspredning.

Ved fjernspredning er standardbehandlingen hormonbehandling med GrRH-agonister, som er en medikamentell kastrasjonsbehandling. Hormonbehandling settes nå ofte tidligere inn enn før, fordi behandlingen styres mye ut fra PSA-utviklingen og ikke bare ut fra symptomer. Når denne behandlingen svikter, vil PSA stige. Å følge PSA-utviklingen, har altså to hensikter: Å måle sykdomsaktiviteten for å avgjøre når man starter behandling, og evaluere allerede igangsatt behandling.

Cellegift ikke helbredende
Cellegift kan ikke brukes for å helbrede prostatakreft, men har sin plass når hormonbehandlingen har utspilt sin rolle. Cellegift er etablert behandling i disse situasjonene, dersom pasienten tåler det. Cellegiften virker lindrende på sykdommen, og den kan også gi en viss livsforlengelse. Denne behandlingen er kun aktuell hos dem som er så friske at de er mye oppegående, kan være hjemme og få behandlingen poliklinisk.

- Som man ser, er prostatakreft et veldig variert felt. Det kan for noen pasienter være vanskelig å forstå hvorfor de ikke skal behandles, og de som skal behandles, kan ha flere valgmuligheter. Derfor er prostatakreft på mange vis et vel så stort pedagogisk som et medisinsk problem, sier urolog Rolf Wahlqvist ved Aker universitetssykehus HF.

Grunn til å henvise

Det er grunner til å henvise til urolog ved:

- svært uttalt vannlatingsbesvær
- total stopp i vannlatingen
- stadig blærekatarr
- uremi
- sten i blæren
- mistanke om kreft.

Kilde: Seksjonsoverlege dr. med. Rolf Wahlqvist, seksjon for urologisk cancerkirurgi, Oslo Urologiske Universitetsklinikk, Aker universitetssykehus HF, Oslo, april 2007.

Bilag: Mannens helse, Dagens Medisin 10/07