Utredning av arvelig bryst- og eggstokkreft

Eli Marie Grindedal, Cecilie Heramb, Lovise Mæhle, Sarah Ariansen, Dag Undlien, alle ved Avdeling for medisinsk genetikk, Oslo Universitetssykehus
Ellen Schlichting, Seksjon for bryst og endokrinkirurgi, Avdeling for kreftbehandling ved OUS
Erik Wist, Onkologisk fagseksjon 1, Avdeling for kreftbehandling, OUS

DAGENS MEDISIN (9/2015) publiserte en reportasje tilknyttet utredning av arvelig bryst- og eggstokkreft. Gunnar Houge ved Haukeland universitetssykehus sammenligner praksisen ved OUS med å fiske i Smutthullet, og insinuerer med dette at vårt motiv er å tjene store penger på virksomheten. Å tillegge meningsmotstandere uedle motiver er en velkjent, om enn ikke elegant, måte å debattere på.
Som vi redegjør for i denne kronikken, vil retningslinjene Houge og Fiskerstrand tar til orde for, gjøre at sykdomsgivende genfeil ville ha blitt oversett hos inntil 50 prosent av våre pasienter med BRCA1- eller BRCA2-mutasjon. Personene det gjelder, ville med dette ha mistet et tilbud som er godt dokumentert å forebygge alvorlig sykdom og død.
Den viktige debatten bør være om hvordan vi kan sikre at disse pasientene kan få et fullgodt tilbud i hele Norge.
DAGENS PRAKSIS. Gentesting av BRCA1 og BRCA2 har tidligere vært svært ressurskrevende og dyrt. I mange år har man derfor benyttet seg av billigere hurtigtester – test for et begrenset antall mutasjoner –, og man har brukt familiehistorie som seleksjonskriterium for å velge ut dem som skal få tilbud om gentesting.
De nasjonale retningslinjene for hvem som skal få tilbud om gentest, er basert på alder og antall slektninger med eggstokkreft og tidlig brystkreft. Brystkreft før fylte 50 år gir indikasjon for testing. Med en streng tolkning av disse kriteriene vil vi miste mange. For det første vet vi at anslagsvis 30–50 prosent av mutasjonsbærerne får brystkreft etter fylte 50 år. For det andre er mange familier små, og genfeil i BRCA1 og BRCA2 kan arves fra mors eller fars side. I mange familier der vi har påvist genfeil, er det derfor ingen opphoping av bryst- og eggstokkreft som gir klinisk mistanke om arvelig kreft.
ENIGHET. Gentesting av BRCA1 og BRCA2 er ikke lenger ressurskrevende og dyrt. Basert på lang og omfattende erfaring med gentesting av pasienter med mistenkt arvelig brystkreft var det derfor allmenn enighet ved OUS om at sekvensering var den eneste metoden som hadde høy nok sensitivitet.
Høsten 2013 ble det besluttet å avvikle hurtigtesten og kun foreta sekvensering – kombinert med såkalt MLPA som alle medisinske genetiske avdelinger i Norge bruker som tilleggsdiagnostikk – med mindre det var snakk om undersøkelse for en kjent familiemutasjon i aktuell familie.
BEHANDLINGSMESSIG KONSEKVENS. Ved OUS tilbyr vi gentest til alle brystkreftpasienter hvor legen som behandler pasientene, vurderer at resultatet av en slik test vil ha behandlingsmessig konsekvens for pasienten. Retningslinjene for utredning av arvelig brystkreft åpner for dette.
Behandlingen av pasienter med arvelig brystkreft vil i mange tilfeller avvike på vesentlige områder fra behandling for de vanlige formene for brystkreft og friske mutasjonsbærere får tilbud om profylaktisk livsforlengende kirurgi.
I tillegg tilbys gentesting til friske og syke som henvises til Seksjon for arvelig kreft pga opphopning av kreft i familien.
HØY NYTTEVERDI. Vi har nå gjennomgått våre samlede tall for 2014. Ved sekvensering og MLPA har vi funnet mutasjoner i BRCA1 eller 2 hos i alt 69 personer der det fra før ikke var kjent genfeil i familien. Hvis vi hadde brukt strenge kliniske kriterier og hurtigtest, slik Houge og Fiskerstrand synes å anbefale, ville 35 – 50 prosent – av disse personene aldri ha fått påvist sin genfeil. Når vi i tillegg vet at det i familier i med BRCA1- eller 2-mutasjon i snitt finnes over tre mutasjonsbærere, betyr dette at i tillegg til disse 35, ville anslagsvis 70 friske personer fra disse familiene ha gått rundt uten å få tilbud om livreddende forebyggende behandling.
Det er derfor etter vårt skjønn ikke tvil om at det å gå over fra hurtigtest til sekvensering, og å være liberal med å tilby test til bryst- og eggstokkreftpasienter, både er god medisin og har en høy nytteverdi i forhold til kostnad.
INGEN FARBAR VEI. Skal det være én test for Kari og en annen for Aisha? Noen mener at man bør teste etniske nordmenn med hurtigtest som fanger opp mange av de norske mutasjonene i BRCA1- og 2. Ikke-etniske nordmenn, som har sitt genetiske opphav fra andre land derimot, anbefales testing med sekvensering, i en erkjennelse av at de vil ha et annet spekter av mutasjoner.
Antallet som ville ha fått et falskt negativt svar hos oss i 2014 med denne tilnærmingen, ville ha falt fra 35 (50 prosent) til 18 (26 prosent), fortsatt et bekymringsfullt høyt tall.
Ulike tester tilpasset ulike etniske grupper er ikke en farbar vei i et multietnisk samfunn som Norge hvor det blir stadig vanligere med familier med innslag av andre etnisiteter og nasjonaliteter enn norske. Et system hvor man er avhengig av detaljert kartlegging av etnisitet og nasjonalitet på forfedre i flere generasjoner, er dømt til å feile, ofte med risiko for at feil test velges.
VARIANTER AV USIKKER BETYDNING. Houge og Fiskerstrand tar også opp spørsmålet om såkalte varianter av usikker betydning som man påviser ved sekvensering. Cirka fem prosent av pasientene vi undersøker, får påvist en slik variant. Selv om dette for noen pasienter kan føre til en viss grad av engstelse, er vår erfaring – som også støttes av internasjonal litteratur – at ved god informasjon og veiledning kan dette problemet reduseres betraktelig.
Varianter av usikker betydning har kommet for å bli i medisinsk genetikk, og hvis vi skulle ha unnlatt å utføre alle tester som påviser denne typen varianter, ville vi ha snytt våre pasienter for svært mange gode og viktige gentester.
Funn med usikker klinisk betydning er ikke særegent for genetikk, men er noe som i økende grad gjelder de fleste laboratorieanalyser og undersøkelsesmodaliteter. Dette er en konsekvens av tilgang til mer avansert teknologi, og det er noe som leger og pasienter lever med daglig.
TAKSTENE. Prioritering av helsetjenester må styres etter reelle kostnader og ikke etter takster. Takstsystemet er et forsøk fra myndighetene på å prise tjenester på en riktig måte. All erfaring tilsier at dette er en oppgave man ofte ikke lykkes med. I lys av at takstnivåene sannsynligvis aldri vil bli perfekte, bør det være innlysende at de er uegnet som redskap til å vurdere kost-/nytte og til å styre prioriteringer etter.
Prioriteringer må styres ut ifra medisinsk nytteverdi for pasientene målt opp mot reelle kostnader. Sekvensering av BRCA1 og 2 er ikke lenger en svært dyr undersøkelse, men den kan være svært nyttig.
VI BØR TESTE FLERE. Vi er selvfølgelig helt enig med Houge og Fiskerstrand i at vi må tilstrebe lik behandling av pasientgruppen i Norge. Når det gjelder metodevalg, mener vi den opplagte løsningen på dette er at Helse Vest, i likhet med resten av landet, går bort fra hurtigtester med begrenset sensitivitet og i stedet tilbyr sekvensering til alle sine pasienter.
En vanskeligere, men viktig diskusjon er om vi i dag tester for få pasienter med nyoppdaget bryst- eller eggstokkreft. Vi mener at diskusjonen vi bør ha, er om det ikke nå er på tide å utvide tilbudet til å gjelde alle pasienter i Norge med disse sykdommene, også dem hvor en slik test ikke vil ha behandlingsmessige konsekvenser for den aktuelle pasient. Hensynet til å sikre kostnadseffektiv og pålitelig diagnostikk av friske mutasjonsbærere tilsier dette.
Ingen oppgitte interessekonflikter