Prioriteringer og brøkregning

Kronikk: Eivind Jørgensen, helseøkonom i MPhil Econ, Link Medical Research AS

HELSE OG- omsorgsdepartementet sendte ut høringsnotatet «Endringer i legemiddelforskriften og blåreseptforskriften mv.» den 21. april. Høringens utgangspunkt er Prioriteringsmeldingen og de forslagene som fremmes der. Dersom forslagene tas til følge, vil endringene i reglene ha vesentlige prioriteringsmessige konsekvenser.

Jeg vil her rette søkelyset mot noen konkrete forhold, og benytte dette til å anskueliggjøre hvordan helseøkonomiske analyser kan bli for enerådende i viktige prioriteringsspørsmål.

PRIORITERING PÅ GRUPPENIVÅ. I Prioriteringsmeldingen foreslås det at Magnussen-gruppens forslag til operasjonalisering av alvorlighetsgrad skal ligge til grunn for prioriteringer på gruppenivå. Dette er tap i helserelatert livskvalitet på grunn av lavere livskvalitet og/eller kortere livslengde. Siden yngre pasienter har lengre gjenstående levetid enn eldre, vil beregnet alvorlighet øker jo yngre pasienten er. Helserelatert livskvalitet er beregnet som kvalitetsjusterte leveår (QALYs). En tilstand som oppstår tidlig i livet, og med stort tap av livskvalitet, vil således få høy prioritet.

Magnussen-gruppen opererer med seks ulike alvorlighetsgrader, der betalingsvilligheten for et kvalitetsjustert leveår øker med økende alvorlighet. Der dagens standardbehandling gir et tap på 0 til 3,9 gode leveår, eller QALYs, er betalingsvilligheten på 275.000 per QALY, økende til 825.000 for de tilstandene der antallet tapte QALYs er 20 år eller mer.

PARKINSONS. Gjennomsnittsalder ved diagnose for eksempelvis Parkinsons sykdom er på 66 år (Fall et al 2002.). Absolutt helsetap for pasienter med Parkinsons er på 4,6 år (Claxton et al 2015). Livskvalitetsforringelsen som skyldes sykdommen, er relativt stor (Saarni et al 2006), men, det er altså den relativt lave gjenstående levetiden som gir behandling for denne sykdommen lav prioritet. Enkelte får diagnosen Parkinsons før 50-årsalderen. På grunn av måten alvorlighet beregnes på, kan man komme i en situasjon der en ny eventuell behandling som gir vesentlig økning i livskvaliteten, ikke blir tilgjengelig for relativt unge parkinsonspasienter.

Det står riktignok i høringsnotatet at det skal kunne ytes stønad etter individuell søknad for enkeltpasienter som skiller seg vesentlig ut fra pasientgruppen for øvrig med hensyn til nytte, ressursbruk eller tilstandens alvorlighet. Yngre personer med Parkinsons kunne være et eksempel på slike enkeltpasienter.

Det fremgår ikke at alder skal være grunnlag for å yte stønad etter individuell søknad. Lavere alder ville medføre at sykdommen fremstår som mer alvorlig etter de nye prioriteringskriteriene. Prioritering på gruppenivå kan føre til at de overordnede prioriteringsmålene ikke blir nådd, ved at pasientgrupper der nytte, ressursbruk og tilstandens alvorlighet tilsier at de burde få stønad til behandlingsutgifter, likevel ikke får det. Individuell refusjon vil ikke være noen sikkerhetsventil i slike tilfeller.

LANGT IFRA PERFEKT. Godt utførte helseøkonomiske analyser er viktig og nødvendig som et beslutningsunderlag når det skal prioriteres mellom offentlig finansierte behandlingsteknologier. En helseøkonomisk analyse er basert på flere usikre antakelser og forutsetninger. I beregning av helsetapet benyttes helserelatert livskvalitet i form av QALYs. Fordelen med QALYs er at man kan sammenligne hvor mye helse man får for en gitt sum penger innen ulike terapeutiske områder. Behandling som medfører økt levetid for personer med en diagnose, kan sammenlignes med økt livskvalitet for personer med en annen. Det som gjør det mulig med helseøkonomiske analyser på tvers av terapeutiske områder, er at vi antar at én QALY i en anvendelse er det samme som én QALY i en helt annen anvendelse – men tror vi egentlig på det?

Sannheten er vel at ulike tilstander i ulik grad fanges opp av de livskvalitetsinstrumentene som benyttes. Dette prioriterer de tilstandene som slår mye ut på måleinstrumentene. QALY er det beste vi har, men er langt ifra perfekt. Dersom prioriteringen kun er resultatet av en ligning, gir det skinn av en nærmest vitenskapelig presisjon, noe alle innser ikke er tilfellet. Det kan gi legitimitet til beslutningen, men fører det til at prioriteringene er i overensstemmelse med de overordnede prioriteringskriteriene?

MATEMATISERING. Helseøkonomiske estimeringer er vesentlige for å kaste lys over viktige prioriteringsspørsmål. Imidlertid bør man ikke la prioriteringsspørsmålet kun være resultat av en matematisk øvelse. Det er en rekke forhold som ikke fanges opp av en slik ensidig teknisk tilnærming. Når helseøkonomifaget i tillegg krever nokså inngående teoretisk og metodemessig kompetanse, risikerer man å tape av syne flere viktige prioriteringsrelevante forhold.

Både det at de fleste nok vil anse det som urimelig at 50 år gamle pasienter ikke skal få et legemiddel på blå resept fordi gjennomsnittsalder for diagnosen for sykdommen er på 70 år, eller fordi de livskvalitetsforringende egenskapene ved sykdommen fanges dårlig opp av EQ-5D-instrumentet, gjør det nødvendig å sette spørsmålstegn ved om det er tilstrekkelig at en saksbehandler i Legemiddelverket foretar prioriteringsbeslutningen bare ved å vurdere verdien av en brøk.

Interessekonflikt/disclaimer: Artikkelforfatteren er leder av Link Medicals helseøkonomiavdeling, som har utført konsulentoppdrag for flere legemiddelselskaper.

Litteratur/kilder:

CLAXTON, K., SCULPHER, M., PALMER, S. & CULYER, A. J. 2015. Causes for concern: is NICE failing to uphold its responsibilities to all NHS patients? Health economics, 24, 1-7.
FALL, P. A., SALEH, A., FREDRICKSON, M., OLSSON, J. E. & GRANÉRUS, A. K. 2003. Survival time, mortality, and cause of death in elderly patients with Parkinson's disease. A 9‐year follow‐up. Movement disorders, 18, 1312-1316.
SAARNI, S. I., HÄRKÄNEN, T., SINTONEN, H., SUVISAARI, J., KOSKINEN, S., AROMAA, A. & LÖNNQVIST, J. 2006. The impact of 29 chronic conditions on health-related quality of life: a general population survey in Finland using 15D and EQ-5D. Quality of Life Research, 15, 1403-1414.¨

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 11/2017