Kunnskapsbasert praksis - ikke et evidenstyranni

KRONIKKEN «Evidens-tyranniet» i Dagens Medisin (21/2007), signert sosialpsykologen Tor-Johan Ekeland, illustrerer godt at begrepet evidensbasert medisin (EBM), heretter kalt kunnskapsbasert medisin/praksis dessverre ofte misforstås blant norsk helsepersonell og akademikere. Dette kan trolig forklare mange av Ekelands kritiske betraktninger, som også støttes i lederartikkelen signert redaktør Lottelise Folge.
Mitt perspektiv er fra klinisk praksis, som lege på en indremedisinsk avdeling og forsker ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. De siste årene har jeg hatt gleden av å sette meg inn i prinsipper for kunnskapsbasert praksis, og jeg har undervist ulike grupper helsepersonell i dette temaet.
Jeg vil forsøke å oppklare noen vanlige misforståelser og forklare hvorfor vi i Norge bør satse på kunnskapsbasert praksis, til beste for våre pasienter.
Kunnskapsbasert praksis
Hva er kunnskapsbasert praksis og hvorfor er det nyttig for klinikere og pasienter? Begrepet kunnskapsbasert praksis brukes ofte feil av klinikere, akademikere, administratorer og journalister. Forkjempere for kunnskapsbasert praksis misforstår og misbruker også tidvis begrepet. Som professor i helseøkonomi, Ivar Sønbø Kristiansen, nylig påpekte i Dagens Medisin (25/2007), kan nok «skråsikre evidensatleter gjøre klokt i å utvise større grad av ydmykhet».
Et kritisk blikk på kunnskapsbasert praksis er velkomment og har ført til at konseptet har utviklet seg i løpet av de siste ti år. En allment akseptert definisjon på kunnskapsbasert praksis er å basere fagutøvelsen på forskningsbasert kunnskap integrert med klinisk erfaring (erfaringsbasert kunnskap) og pasientens preferanser. Helsearbeidere skal med andre ord ikke bare basere sin praksis på forskningsbasert kunnskap alene, men tilpasse faglige vurderinger til den enkelte pasient.
Ikke «kokebokmedisin»
Kunnskapsbasert behandling og rådgiving vil derfor variere i ulike situasjoner fordi man, som Ekeland korrekt påpeker, ikke behandler gjennomsnittspasienter. Kunnskapsbasert praksis er derfor heller ikke «kokebokmedisin», men åpner snarere for bruk av godt klinisk skjønn og også legekunst.
Videre understreker definisjonen pasientens rett til å treffe velinformerte beslutninger om egen helse. Slike beslutninger kjennetegnes av at pasientene selv deltar aktivt i valg og vurderinger - ved å støtte seg til ulike kunnskapskilder.
Vi som helsepersonell skal fremme slike prosesser ved å vise til ulike kunnskapskilder og tilrettelegge informasjonen for den enkelte pasient. I fremtiden vil vi derfor se at forskningsbasert kunnskap blir skreddersydd og gjort tilgjengelig for pasientene, like mye som for helsepersonellet. Jeg vil hevde at dette er en demokratisering av helsetjenesten, mer enn et evidenstyranni.
Til å stole på?
Kan vi stole på forskningsbasert kunnskap? Bruk av forskningsbasert kunnskap i kliniske vurderinger forutsetter at denne kunnskapen er pålitelig, oppdatert og lar seg anvende på den enkelte pasient.
Dessverre er en stor del av publisert medisinsk og helsefaglig forskning upålitelig på grunn av feilkilder. Dette stiller oss overfor utfordringer i å bruke forskningsbasert kunnskap riktig. Vi må blant annet kunne vurdere om resultatene er til å stole på, hva resultatene er og om resultatene kan brukes i egen praksis.
Dette er tre kjernespørsmål i kritisk vurdering av forskningsbasert kunnskap. Mitt inntrykk er at norsk helsepersonell ofte mangler nødvendig kunnskap om forskningsmetode. De kan også mangle ferdigheter i å formulere presise spørsmål som tillater gode søk etter forskningsbasert kunnskap i ulike databaser.
Dette medfører at premissene for kunnskapsbasert praksis ikke er optimale.
Mens vi venter…
Vi mangler god forskningsbasert kunnskap for å besvare mange viktige spørsmål i helsetjenesten. Gjennom mitt doktorgradsarbeid på pasienter med irritabel tarmsyndrom i allmennpraksis møtte jeg mange ubesvarte spørsmål med hensyn til årsaksfaktorer, diagnostikk, prognose, behandling og pasientens opplevelser og erfaringer.
Dette er kjernespørsmål i helsetjenesten som alle krever ulike studiedesign dersom vi skal finne gode svar gjennom forskning. Både kvantitative og kvalitative metoder, alene eller i kombinasjon, kan være nødvendig for å belyse komplekse tilstander som for eksempel irritabel tarmsyndrom.
Mens vi venter på pålitelige svar, må vi integrere erfaringsbasert kunnskap og klinisk skjønn i tråd med pasientens ønsker. Dette er også innenfor definisjonen av kunnskapsbasert praksis. Grunnlaget for våre beslutninger er imidlertid mer usikkert enn om pålitelig forskningsbasert kunnskap var tilgjengelig. Jeg kan derfor ikke forstå at prinsipper for kunnskapsbasert medisin ikke lar seg applisere på pasienter med sammensatte og kompliserte problemer.
Et kunnskapsløft
ønskes velkommen, til beste for våre pasienter. Kunnskapsbasert praksis kan læres. Det er utviklet gode metoder for å trene seg i å stille presise spørsmål, søke etter forskningsbasert kunnskap og kritisk vurdere kunnskapskilden.
Gode læringsøkter med norsk helsepersonell har overbevist meg om at viljen til å fokusere fagutvikling innen rammen av kunnskapsbasert praksis, er til stede. Vi bør ha gode muligheter til å gi norsk helsepersonell økt kompetanse i å arbeide kunnskapsbasert. Det er derfor uheldig at Ekeland polariserer debatten med sine spissformuleringer.
I sin lederartikkel understreker Lottelise Folge at «vi må vokte oss vel for at vi i debatten som nå er under oppseiling, ikke forkaster det ene til fordel for det andre». Det er kloke ord. Våre pasienter har trolig større nytte av at norsk helsepersonell lærer mer om hva kunnskapsbasert praksis er, og hvordan de kan bruke forskningsbasert kunnskap på en fornuftig måte i egen praksis. Det vil kreve et kunnskapsløft.
Jeg oppfordrer herved lesere av Dagens Medisin til en fruktbar debatt om hvordan vi best kan nå dette målet i felleskap.
Se også:
- Kronikk: Evidenstyranniet
- Leder: Medisin mellom vitenskap og kunst
Kronikk, Dagens Medisin 28/07