Kortslutning om helsehavarikommisjon

Jannicke Mellin-Olsen, overlege ved Anestesi- og intensivavdelingen Bærum sykehus Vestre Viken. President European Board of Anaesthesiology (EBA)/UEMS - (EU-organisasjonen for anestesiologi).

OPPFØLGING OG FORBEDRING. Konklusjonen er klar i kronikken til Frode Heldal, Stein Haugen og Trond Kongsvik i Dagens Medisin (2/2011): «Nei til helsehavarikommisjon». Argumentene de bruker, taler derimot for en ikke-straffende rotårsaks-
analyse - en havarikommisjonstilnærming.
Har artikkelforfatterne satt seg godt nok inn i det Statens havarikommisjon for transport (SHT) står for?
Havarikommisjonen gjør langt mer enn å belyse hendelsesforløp, i motsetning til det forfatterne antyder. SHT påviser faktorer som kunne ha forebygget ulykken, og kommisjonen gir oppfølgingsråd. Best effekt oppnår man ved å forbedre regelverk. Nest best er å legge forholdene best mulig til rette for utøver ved eksempelvis utstyr, infrastruktur og opplæring.
TILLIT. Minst forebyggende effekt har råd som peker på «menneskelig svikt».
Forfatterne har rett i at tillit er nødvendig for at modellen skal fungere. SHT har tillit fordi grundige rapporter gir treffende tilrådninger basert på god rapporteringsvilje og åpne, fortrolige samtaler med involverte. En selvsagt forutsetning for dette at kommisjonen inneholder representanter for profesjonen - med flygerinnsikt ved flyulykker (medisinsk kunnskap ved «helseulykker»).
De ulike miljøene må være trygge på at informasjonen de gir i samtaler og intervjuer, kun blir benyttet til å bedre sikkerheten.  Dersom denne tilliten misbrukes, mister man verdifull informasjon som vanskelig kan fås på annen måte.
UHELDIGE FAKTORER. Det er en grov forenkling å se på tilliten i det direkte møtet mellom pasient og behandler - uten å se det i sammenheng med systemet rundt. Behandlere er vanlige mennesker. Det er menneskelig å feile. Også alle dyktige og samvittighetsfulle helsearbeidere med noe erfaring kan beskrive flere tilfeller der det nesten gikk galt, eller enda verre - at det gikk alvorlig galt - i pasientbehandling med en selv innblandet.
Når en går hendelsene etter i sømmene, vil en nesten alltid finne flere uheldige faktorer som spilte inn. Oftest ville ulykkene ha vært mulig å unngå om systemene rundt oss hadde hatt forebyggende hindringer på plass.
FELLESTREKK. Det stemmer ikke at SHT står i motsetning til profesjonslogikken. Eksempelvis har også flygere profesjonskultur.
Transport- og helseulykker har mange fellestrekk. Også et uventet helsedødsfall kan ramme plutselig med store konsekvenser. I begge sektorene er det store volum av nestenulykker bak de spektakulære ulykkene. I for eksempel veitrafikkulykker avgjør SHT selv omfanget av undersøkelsene.
Den ventede sikkerhetsverdien vurderes alltid i lys av ressursene som må brukes. Dette er helt parallelt med det en helsekommisjon må gjøre, og slik gjør Helsetilsynet det med sin utrykningsgruppe i dag.
BEST MED KOMMISJON. Det er vanskelig å forstå hva forfatterne mener med «de pasientskadene som ikke skyldes de store hendelsene, men svikt i det daglige arbeidet».
Alle pasientskader eller nestenskader skal selvsagt undersøkes på et eller annet nivå i helsetjenesten. I alle internasjonale pasientsikkerhetsmiljøer er rotårsaksanalyse anerkjent som det beste verktøyet for å lære for fremtiden. Men det er ikke det eneste tiltaket som må til for å bedre tilliten mellom pasienter, pårørende og helsetjenesten på alle nivå opp til tilsyn og departement.
Forfatterne gir enda flere argumenter for å innføre rotårsaksanalyse uten sanksjonerende elementer: De har rett i at det vil være langt bedre å fange opp negative forhold før de har skjedd, og de argumenterer for å unngå en «Name-Blame-Shame»-kultur, som hindrer læring. Nettopp en havarikommisjonstilnærming er det beste middelet for å nå disse målene.
Debatt, Dagens Medisin 03/2011