Ingen grunn til harselas

Trond Velken, spesialist i psykiatri og barne- og ungdomspsykiatri og overlege ved Sykehuset i Vestfold

MEDISINSTUDENT Morten Svendsen Næss stiller i Dagens Medisin (20/2015) viktige spørsmål rundt legemiddelindustriens påvirkning på forskning, publikasjonspraksis og legemiddelregulering. Legemiddelindustrien (LMI) ved Karita Bekkemellem følger opp i neste utgave av Dagens Medisin (21/2015) med et innlegg der hun betegner det som oppsiktsvekkende at en medisinstudent kan være så kunnskapsløs.

Jeg vil tvert imot berømme Næss for et modig innlegg. Det er betryggende å se at også kommende kolleger følger godt med og ikke uten videre ønsker å legge etablerte sannheter til grunn. Jeg undrer meg over hvor godt informert Bekkemellem egentlig er omkring den brede og økende kritiske faglige debatten som pågår nettopp med utgangspunkt i mange av de momentene Næss tar opp i sitt innlegg.

Hennes utsagn om å gjerne skulle vite hvor Næss henter sine påstander fra, blir hengende litt hjelpeløst i luften, all den tid han i sitt opprinnelige innlegg underbygger sine refleksjoner med en rekke relevante referanser. Jeg supplerer gjerne med flere.

OVERDRIVELSER. Bekkemellem viser til det eksisterende samarbeidet mellom industrien, akademia og legemiddelmyndighetene. Hun mener tilsynelatende at dette samarbeidet sikrer at spørsmål rundt legemidlenes effektivitet og sikkerhet besvares godt nok.

Historien har lært oss noe annet. Mange eksempler kan hentes fra psykofarmakologifeltet, som jeg selv kjenner best. Publikasjonsskjevheter har gjort at legemidlenes positive virkninger i mange tilfeller er overdrevet i forskningslitteraturen. Man har for en rekke tilstander ikke klart å korrigere tilstrekkelig for placeboeffekter som ser ut til å forklare en betydelig del av effektstørrelsen på eksempelvis depresjon og angst. På flere områder har man først lenge etter at legemidler godkjennes, fått oversikt over skadelige effekter som klart overstiger det man la til grunn ved godkjenningen, for eksempel potensialet for selvmordrelatert atferd ved bruk av SSRI og betydelige negative metabolske virkninger av nevroleptika.

IKKE BETRYGGENDE. Forskningen har for mange legemidler i stor grad fokusert på virkninger etter få ukers bruk, og forskningsbasert kunnskap om langtidseffekter er til sammenligning sparsom. Legemiddelstudier som ligger til grunn for anbefalinger om mangeårig forebyggende behandling ved psykiske lidelser som depresjon og psykose, viser seg å ha store designproblemer. Der man hevder å vise at langvarig medisinbruk forebygger tilbakefall av sykdom, er det mange som påpeker muligheten for at man i stedet viser seponeringsrelaterte plager når en pasient tilvennet psykofarmakabruk forsøker å avslutte behandlingen.

Bekkemellem viser til «advisory boards» fra akademia som korrektiv til industriens påvirkning. Her er det etter hvert for mange avsløringer av økonomiske bindinger og tilsynelatende relaterte bias til at man kan være særlig betrygget.

TYNNSLITT TILLIT. De fleste store legemiddelfirmaer er dømt i ulike saker de siste årene til å betale store bøter for villedende markedsføring, fordreining av forskningsresultater og tilbakeholdelse av negative sikkerhetsdata. Et konsekvent svar fra legemiddelindustrien har i mange år vært at de innrømmer tidligere uheldig praksis, men bedyrer at ting nå er bedre.

Bekkemellem benytter samme grep i sitt innlegg der hun ønsker velkommen til 2015 og forsøker å berolige oss med at nå er alt i orden. Det er liten grunn til å tro at praksis er vesentlig endret. Stadige nye avsløringer også de seneste år har gjort tilliten til industrien tynnslitt.

TRYGT NOK? Selv om praksis endres i fremtiden, ligger kunnskapsgrunnlaget fra de siste tiårene igjen, med sine store mangler. Uavhengig gjennomgang av denne tidligere forskningen er nødvendig, slik man for eksempel nylig har gjort i British Medical Journal, og dokumentert at et mye brukt SSRI slett ikke var så effektivt og trygt som tidligere publiserte data tilsa.

Jeg tror Næss er inne på noe viktig i sitt innlegg: Legemiddelindustrien bør ikke være så tungt involvert i utprøving og vurdering av legemidler som den har vært. Den har etter manges mening ikke vist seg tilliten verdig. Legemiddelmyndighetene må klare å være et mer kraftfullt korrektiv enn de har vært. Med nærmere en halv million individuelle brukere bare av psykofarmaka i Norge er det svært viktig å holde liv i denne debatten. Vi trenger å vite med større sikkerhet at den behandlingen vi gir, er trygg – og at gevinstene veier opp for ulempene.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Litteratur/referanser:

Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy Erick H. Turner, M.D., Annette M. Matthews, M.D., Eftihia Linardatos, B.S., Robert A. Tell, L.C.S.W., and Robert Rosenthal, Ph.D. N Engl J Med 2008; 358:252-260: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa065779

Kirsch I. Antidepressants and the Placebo Effect. Zeitschrift Fur Psychologie. 014;222(3):128-134. doi:10.1027/2151-2604/a000176. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4172306/

Is Academic Medicine for Sale? Marcia Angell, M.D. N Engl J Med 2000; 342:1516-151 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200005183422009

Smith R (2005) Medical Journals Are an Extension of the Marketing Arm of Pharmaceutical Companies. PLoS Med 2(5): e138. doi:10.1371/journal.pmed.0020138 http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0020138

Offline: What is medicine’s 5 sigma? Richard Horton, The Lancet 2015: http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(15)60696-1.pdf

List of largest pharmaceutical settlements; https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_largest_pharmaceutical_settlements

Le Noury Joanna, Nardo John M, Healy David, Jureidini Jon, Raven Melissa, Tufanaru Catalin et al.Restoring Study 329: efficacy and harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence BMJ 2015; 351 :h4320: http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4320