Hva er ønsket sykdomsforløp for sykehjemsbeboere med covid-19?

Debattilsvar: Bård R. Kittang, professor ved Universitetet i Bergen (UiB) og overlege i infeksjonssykdommer ved Enhet for sykehjemsmedisin i Bergen kommune, Haraldsplass Diakonale Sykehus

I EN KRONIKK i Dagens Medisin 26. mars 2022 tar Astrid Musland til orde for at sykehjemsbeboere med covid-19 ikke har fått den behandlingen de fortjener gjennom pandemien, og at langt flere av dem burde vært innlagt i sykehus. Jeg er ikke enig.

De viktigste etiske søylene i klinisk medisin er respekt for pasientens selvbestemmelse: Å tilby den behandlingen vi mener er til det beste for pasienten, ikke skade ham eller henne, og ikke forskjellsbehandle individer.

I tillegg – og like viktig: Vi som helsearbeidere har en plikt til å avstå fra det vi anser som nytteløs behandling.

PASIENTENS VILJE. For beboere med covid-19 i bergenske sykehjem har vi derfor fokusert på følgende, for å gi dem best mulig omsorg:

• Hvilke ønsker har beboeren selv? Og dersom han/hun ikke klarer å uttrykke egen mening; hva tror de pårørende er beboerens ønske?
• Hva er, basert på en stadig økende kunnskap om covid-19, beboerens prognose dersom han/hun får alvorlig pustesvikt?
• Kan sykehusinnleggelse være en belastning, snarere enn en lette for beboeren?
• Hva kan sykehuset tilby, som vi ikke kan gi i sykehjem?
• Kan det tenkes at beboeren har nytte av avansert støttebehandling, som ikke-invasiv ventilasjonsstøtte (BIPAP/CPAP/høystrøms oksygenbehandling) eller respirator? 

Under forhåndssamtaler gjennom pandemien har mange beboere uttrykt at de ikke ønsker innleggelse i sykehus om de får alvorlig koronavirusinfeksjon. Og i de fleste tilfeller der beboeren ikke kan uttrykke sine behov på grunn av alvorlig kognitiv svikt, sier de nærmeste pårørende at innleggelse sannsynligvis ville bryte med beboerens og deres egne ønsker.

ALTERNATIVENE. Vi har etter hvert også fått betydelig kunnskap om hva som er de viktigste risikofaktorene for dødelig forløp av covid-19: Blant dem er fremskreden alder, betydelig skrøpelighet før infeksjonen inntreffer, og kroniske grunnsykdommer i nyre, luftveier, hjerte og hjerne. Majoriteten av beboere i sykehjem har flere av disse.

Hva har vi så av behandlingsalternativer i sykehjem? Fra høsten 2020 behandlet vi alle med forebyggende, blodfortynnende medisiner, og ga oksygentilskudd og betennelsesdempende medisiner – kortikosteroider – til de fleste med pustesvikt forårsaket av koronavirusinfeksjonen. Og om de pådro en bakteriell lungeinfeksjon på toppen, fikk de antibiotika, enten i tablettform eller intravenøst. Og de få vi mente kunne ha nytte av avansert pustestøtte i sykehus, ble lagt inn da pustesvikten ble alvorlig.

VURDERING I FORKANT. Musland uttrykker sin bekymring for at beslutninger om behandlingsnivå er basert på en vurdering i forkant av den akutte hendelsen.

Her er et fiktivt eksempel på hvordan det kan gå om man ikke gjør det på den måten: NN er en 89 år gammel mann som har bodd i sykehjem de siste to årene. Han har alvorlig demens og alvorlig hjertesvikt. Han er hyppig innlagt i sykehus på grunn av luftveisinfeksjon, og er da alltid preget av betydelig uro og agitasjon, som gjør det vanskelig å tilby ham behandling med oksygen og antibiotika intravenøst. Han får påvist Sars CoV-2 og har få symptomer den første uken. På den åttende dagen, seint om kvelden, får han økende pustesvikt og betydelig forverret kognitiv funksjon. Sykepleieren som har vakt, sjekker journalen, og det er ikke foretatt vurderinger om hva som bør gjøres om han får forverring av koronavirusinfeksjonen. Han legges derfor inn i sykehus.

Når han kommer dit, er han hallusinert og svært urolig. Han motsetter seg etablering av venekanyle og blodprøvetaking, inkludert arteriell blodgassanalyse. Fordi perifer oksygenmetning i blodet er svært lav, beslutter legeteamet på vakt å legge pasienten på overvåkingsavdelingen for behandling med ikke-invasiv ventilasjonsstøtte. I løpet av den første timen øker hans uro og agitasjon, og han river av seg masken med jevne mellomrom. Den erfarne intensivsykepleieren ringer til vakthavende lege fordi hun mener det er uetisk å fortsette med intensivbehandling av denne skjøre og svært plagede sykehjemsbeboeren. Vakthavende lege kommer og er enig i vurderingen. De pårørende tilkalles, og det startes lindrende behandling. Et halvt døgn seinere dør han.

Er det et slikt sykdomsforløp vi ønsker for de eldste og skrøpeligste med covid-19? Definitivt ikke. Jeg er overbevist om at beslutninger om behandlingsnivå alltid bør tas i forkant av akutte hendelser, ikke i en kaotisk situasjon der beboerne er betydelig preget av infeksjonen. Hvis ikke, kan både han/hun og de pårørende påføres unødige belastninger. Det ønsker vi jo ikke.

TOLKNING AV STUDIER. Det er prisverdig at Musland søker vitenskapelig kunnskap for å underbygge sine påstander. Jeg skal ikke gå gjennom studiene hun refererer til i detalj, men det er viktig å peke på det som er felles for dem: De er gjennomført i pandemiens første fase, med en annen virusvariant og en annen vaksinasjonsstatus enn nå. Og de er fra andre land, USA og Italia, der kriterier for plass i sykehjem kan være forskjellige for dem vi har i Norge.

Dessuten er antallet inkluderte beboere, spesielt i studien fra USA, relativt få, noe som alltid får betydning for tolkning av resultatene.

HVOR STÅR VI NÅ? Muslands kronikk er skrevet i utgangen av mars 2022, i en tid der de aller fleste sykehjemsbeboere er trippelvaksinert, og hvor omikron – inntil videre – er enerådende virusvariant.

I løpet av januar og februar 2022 har vi hatt mellom 450 og 500 tilfeller av covid-19 blant sykehjemsbeboere i Bergen. Dødelighetsraten blant dem i denne perioden er på under fem prosent. Det store flertallet av dem som døde, hadde ikke pustesvikt, og ingen av dem har vært utilstrekkelig lindret i livets sluttfase.

Mange av dem som døde var uvaksinerte, eller delvaksinert, hovedsakelig fordi de i utgangspunktet hadde svært kort forventet livslengde.

INFLUENSA OG OVERDØDELIGHET. Akutte infeksjoner er svært vanlige dødsårsaker i sykehjem. I en vanlig influensasesong er det estimert en overdødelighet på omkring 1000 individer hvert år i Norge, de aller fleste gamle og skrøpelige i sykehjem. Dem hører vi aldri om.

Per 31. mars 2022 har vi hatt drøyt 2500 covid-19-relaterte dødsfall i Norge. Ved å legge Muslands tall til grunn, det vil si at 53 prosent av alle covid-19-relaterte dødsfall har inntruffet i kommunale helseinstitusjoner, får vi i overkant av 650 covid-19-relaterte dødsfall per år i kommunale helseinstitusjoner siden våren 2020.

I den første fasen av pandemien var dødeligheten av covid-19 i sykehjem svært høy, og noen av beboerne fikk utilstrekkelig lindring i livets sluttfase. Det er jeg, som ansvarlig sykehjemsoverlege, den første til å beklage.

GRUNDIG – OG SAMVITTIGHETSFULLT. Men, med bakgrunn i min kjennskap til pandemien i bergenske sykehjem, mener jeg bestemt at lave innleggelsestall reflekterer en grundig og samvittighetsfull vurdering av mulig nytte av sykehusbehandling for hver enkelt beboer. Med andre ord: Vi har definitivt ikke drevet forskjellsbehandling på gruppenivå, som Musland mer enn antyder vi har gjort.

Det dør fremdeles sykehjemsbeboere med covid-19, akkurat som det dør sykehjemsbeboere av andre luftveisinfeksjoner. For de aller fleste av dem gir dette en rolig og verdig vei ut av livet, enten det dreier seg om covid-19, influensa eller bakteriell lungebetennelse.

Akutt infeksjonssykdom har alltid vært en svært hyppig dødsårsak i sykehjem. Slik er det også i dag, og slik vil det være etter pandemien. Det må vi akseptere, både som helsearbeidere, pårørende og storsamfunn.

Ingen oppgitte interessekonflikter