Helseøkonomiens tre spørsmål

Kronikk: Per Arne Holman, helseøkonom og analyse- og kvalitetssjef ved Lovisenberg Diakonale sykehus

GJENNOMSNITTLIG KOSTER behandling per pasient i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) 101.700 kroner. SAMDATA har nylig publisert kostnadstall for spesialisthelsetjenesten i 2017. I psykisk helsevern for voksne i Helse Sør-Øst varierer prisen på et oppholdsdøgn mellom 10.804 og 17.337 kroner, og for en poliklinisk konsultasjon fra 1932 kroner til 4169 kroner.

Bemanning forklarer mye av kostnaden. Høy bemanningsfaktor og andelen av spesialister må ses opp mot aktiviteten; antallet utskrivinger og polikliniske besøk per årsverk. Totalprisen varierer som følge av enhetskostnader og behandlingsomfang. Vi kan håpe at høye kostnader er assosiert med kvalitet i tilbudet eller forklares som behov hos pasienten som påvirker behandlingen. Men det kan også skyldes lav produktivitet.

VIRKER DET? Virker tjenester som koster mer bedre? Virker flere tjenester bedre enn få? Dette er vanskelig å svare på dersom vi ikke måler effekt. Kliniske studier på effekten av psykologisk behandling viser konsistent god effekt. (Wampold og Imel, 2015).

I behandlingsforskning oppgis typisk gjennomsnittsverdier i kontroll- og intervensjonsgruppe. Det kan gi inntrykk av at alle som mottok behandling, har bedre utfall enn kontrollgruppen. Sannheten er at de som mottar behandling, kan fordeles i tre grupper: De som blir bedre, de som ikke opplever endring – og de som blir verre.

Forskningen utføres ofte standardisert, det vil si under kunstige og gunstige betingelser, som ikke alltid kan overføres til klinisk praksis. Derfor trenger vi et nasjonalt kvalitetsregister i psykisk helsevern.

ER DET VERDT DET? Dersom vi ikke vet om behandlingen virker eller oppleves som nyttig, er det vanskelig å besvare det tredje spørsmålet. Selv om vi hadde et mål på effekt eller nytte, er det ikke opp til helseøkonomer å avgjøre om det er verdt det. Det er et verdispørsmål om prioriteringer; et politisk anliggende.

Det bør interessere helseministeren om tjenestene er likeverdige når kostnadene spriker med 60–100 prosent.

KVALITET. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) ga i 2017 de regionale helseforetakene (RHF-ene) i oppdrag å utarbeide en plan for nye medisinske kvalitetsregistre. Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) leverer snart planen HOD har bedt om. Den vil nok peke på muligheter og initiativ, men neppe gi spesifikke anbefalinger om målemetoder – i alle fall ikke for psykisk helsevern. Det overlates til fagmiljøene.

Lovisenberg Diakonale Sykehus har i seks år hatt et kvalitetsregister for deler av DPS-ets pasientbehandling. Vi erfarer som SKDE at det ikke er konsensus om hvilke spørsmål som er gode, relevante og viktige når vi måler kvalitet. Derfor spør vi pasientene om de har nytte av behandlingen, og om møtet med DPS-et var godt. Så langt har 5000 pasienter svart.

I høst inkluderes ruspoliklinikken, til neste år ytterligere tre seksjoner og et eget register for barn og unge (BUP). Pasientene kan svare hjemmefra på sin mobil. Svaret havner direkte i journalen og kvalitetsregisteret.

VIKTIGE SVAR. Vi har invitert forskere fra Folkehelseinstituttet (FHI), universiteter i Norge og England og klinikere ved Stavanger universitetssykehus til å samarbeide om og tolke svarene som effektmål. Basert på upubliserte resultater ser vi på ett av målene at fire av ti pasienter rapporterer signifikant bedring, mens én av tyve opplever signifikant forverring. Er dette bedre eller verre enn forventet, sammenlignet med andre DPS, eller sammenlignet med annen behandling som koster det samme? Dersom det skulle vise seg at fire av ti opplever signifikant bedring, koster det da i realiteten 265.000 kroner per vellykkede behandling i psykisk helsevern?

Dette er viktige svar vi trenger for å vurdere om det er verdt det.

MULIGHETER OG BEGRENSNINGER. Et lokalt kvalitetsregister kan brukes til å forstå uønsket variasjon i behandlingskvalitet, identifisere forbedringsområder og måle pasientrapportert nytte. Gjentatte målinger i forløpet kan tidlig identifisere dem som ikke har forventet nytte, som bør få annen behandling – slik at vi ikke misbruker pasientens tid og samfunnets ressurser.

Et kvalitetsregister kan i liten grad brukes til å måle om effekten varer og virker inn på andre områder, som sykefravær, arbeidsdeltakelse og bruk av kommunale tjenester. Til det trenger vi et nasjonalt register, eller en tillatelse for forskere til å koble et lokalt register til andre kommunale eller nasjonale registre.

Vi hilser et initiativ til et nasjonalt register i psykisk helsevern velkomment, men vi er utålmodige og kan ikke vente med å komme i gang. Det koster litt å etablere et lokalt register, med det er verdt det. Av respekt for pasientene kan vi ikke la være.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 18/2018