Er det mulig å granske seg til bedre pasientsikkerhet?

FRODE HELDAL, seniorsikkerhetsingeniør i Safetec Nordic AS. Førsteamanuensis II ved NTNU
STEIN HAUGEN, professor ved NTNU
TROND KONGSVIK, forskningsleder ved NTNU Samfunnsforskning AS, Studio Apertura

DET NORSKE HELSEVESENET har et tillitsproblem. Pårørende møter opp på Stortinget for å uttrykke sin misnøye etter helsetabber og grov uaktsomhet fra leger og sykepleiere. Vi har også gjennom ulike medieoppslag den senere tiden fått innsyn i flere hendelser i helsesektoren som involverer feilbehandling, unødvendige lidelser og for tidlig død.
Disse hendelsene viser at det også skjer store ulykker innen helse, selv om de er av en annen type enn de vi kjenner fra industri og transport. Men akkurat som i disse sektorene, er behovet stort for å finne ut av hva årsakene til ulykkene er, slik at man kan unngå at det samme skjer igjen.
«HAVARIKOMMISJON» FOR HELSE? En idé som er lansert, er å opprette en havarikommisjon for helse, etter modell fra Statens havarikommisjon for transport. Forslaget er fremmet for Stortinget av Kristelig Folkeparti og Høyre, med støtte fra Den Norske Legeforening (Dnlf).
Kan en slik kommisjon gjenopprette tilliten til at helsevesenet gjør det de skal? Og er havarikommisjonsmodellen, slik vi kjenner den fra transportsektoren, overførbar til helsevesenet?
Hvis vi først ser på mandatet til Statens havarikommisjon for transport (SHT), skal den på selvstendig og uavhengig grunnlag undersøke ulykker og hendelser og komme med tilrådninger som kan forebygge at noe tilsvarende kan skje på nytt. Kort sagt skal SHT altså bidra til at man lærer av ulykker og hendelser. Et svært viktig prinsipp er at opplysninger som gis til kommisjonen, ikke kan brukes av politiet eller i en rettssak.
TILLIT OG LÆRDOM. Dette er et grunnprinsipp man har hatt med seg fra den gamle Flyhavarikommisjonen, og som har vært et viktig grunnlag for suksess. Involverte parter har kunnet stole på at det man gir av opplysninger ikke kan gå ut over en selv.
Dette impliserer at kommisjonen mest er innrettet mot å finne de bakenforliggende årsakene på systemnivå - og ikke mot enkeltpersoner.
Tillit er dermed essensielt for at granskningsmodellen skal kunne fungere. Det er imidlertid ikke slik at granskingsmodellen i seg selv har etablert tillitsrelasjoner. Tillit har kunnet utvikle seg over tid på basis av hvordan modellen har lagt til rette for læring og utvikling.
PROFESJONSLOGIKKEN. I helsevesenet snakker vi om helt andre former for tillitsrelasjoner, hvor profesjonslogikken er sentral. Enhver profesjon er basert på kunnskap som ikke umiddelbart er tilgjengelig for andre. Etterprøvbarhet av profesjonell praksis fra andre enn profesjonene selv har således vist seg å være svært vanskelig.
I tillegg kommer den viktigste relasjonen i helsevesenet, nemlig den mellom pasient og behandler. Denne relasjonen er forbundet med høy grad av tillit og kan ofte være svært tett, spesielt hvis den er utviklet over lengre tid.
Forskning har vist at profesjoner generelt har en tradisjon for å danne barrierer mot det de oppfatter som innsyn utenfra, for eksempel mot administrativ ledelse eller tilsynsmyndigheter. Studier fra USA har vist at innblanding i relasjonen fra såkalte tredjeparts aktører ? som verken er pasient eller behandler - kan svekke tillitsbånd betydelig. En granskingskommisjon vil, uansett intensjon, fungere som en tredjepartsaktør.
INNSYN - OG SKJERMING AV FEIL. Erfaringer fra dagens kvalitetssystemer gir en pekepinn på dynamikken mellom profesjonsverdenen og «de utenfor».
Den formelle delen av feilrapportering er forbundet med å gi andre, for eksempel jurister eller administrasjon, innsyn i profesjonsverdenen. Det er en betydelig motstand til denne koblingen. Studier tyder på at underrapportering og skjerming av feil kan forekomme i hele 45 prosent av tilfellene.
Skjerming skjer på alle nivåer. Når noe alvorlig nok skjer, brytes grensene ned, men da er det gjerne ansvarsfordelingen oppmerksomheten rettes mot.  Dette har gitt seg utslag i en såkalt «Name-Blame-Shame»-kultur, som kan oversettes til at innsyn handler om å peke på enkeltpersoner, fordele skyld og innføre sanksjoner.  Læringsaspektet faller i så måte bort, og det er mer snakk om etterforskning enn tilrettelegging for læring.
SVIKT I DET DAGLIGE. En havarikommisjon innen helsesektoren kan medføre en lignende dynamikk, som reduserer muligheten for den egentlige hensikten - læring av feil. Det er lite i SHT-modellen som tar hensyn til profesjonsnaturen, hvor tillit på tvers av profesjonsgrensene er viktig for gjensidig læring. Tillit kan utvikles, men det må ventes at dette vil ta mange år og vil kreve andre tiltak.
I tillegg er ulykker innen transport- og helsesektoren ofte grunnleggende forskjellig. I transport er de gjerne plutselige, synlige og har store konsekvenser. For en kommisjon blir det dermed lettere å identifisere kandidater for granskning. Innen helsesektoren er dette annerledes. Her er det ikke like enkelt å bruke konsekvenser som kriterium for om man skal granske eller ikke.
Langt de fleste pasientskadene skyldes ikke de store hendelsene, men svikt i det daglige arbeidet. Dette er hendelser som er dramatiske for dem det angår, men det er ikke like enkelt å fange opp for utenforstående om de bør granskes eller ikke. 
FREMMEDGJØRING? Slik vi ser det, kan en havarikommisjon innen helse bidra til ytterligere fremmedgjøring og motstand fra profesjonene. Intensjonen om økt tillit kan fungere motsatt. Det er svært alvorlig hvis tillitsbåndet mellom allmennhet og profesjonsverdenen brytes. Pasientbehandling er basert på en tillit til at leger og sykepleiere gjør sitt ytterste for pasientene.
Feil og ulykker i helsevesenet skjer, men er av en helt annen natur enn flystyrt. Læringsgrunnlaget er dermed også helt forskjellig. En havarikommisjon innen helse kan bidra til å belyse hendelsesforløp, men det er et langt sprang fra det til å sikre at læring faktisk skjer. Etterforskning har aldri vært et godt utgangspunkt for å etablere tillit, hvilket er essensielt for å utvikle et læringsklima hvor feil faktisk kan utbedres. I tillegg er man avhengig av at ulykker og feil faktisk skjer før man kan begynne en forbedringsprosess.
Ville det ikke ha vært langt bedre om man klarte å fange opp negative forhold tidligere - før hendelser skjer og mange har måttet lide?
Debatt, Dagens Medisin 2/2011