Elektrokonvulsiv terapi (ECT) og kontrollerte studier

Per Bergsholm, overlege dr.med. ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål
PSYKOLOG Roar Fosse hevder i Aftenposten (22.11.13) at placebo-kontrollerte studier bare viser «en litt bedre effekt av ECT enn simulert ECT». UK ECT Review Group konkluderte imidlertid for depresjon at «real ECT was significantly more effective than simulated ECT» og at «treatment with ECT was significantly more effective than pharmacotherapy».
Dette kom frem til tross for at flere studier med ineffektiv behandlingsteknikk var inkludert. Studiene var ikke planlagt for å vurdere langtidseffekter, og flere av pasientene i placebogruppene fikk ECT etter at studiene var over.
ETIKK. Placebokontrollerte studier viser tilsvarende resultater av ECT ved mani. Randomiserte kontrollerte studier (RCT) av ulike stimuleringsdoser har gitt ytterligere støtte til effekten ved depresjon. ECT er dessuten sammenlignet med transkraniell magnetstimulering (TMS) i en rekke RCT-er, hvorav de aller fleste har vist signifikant best effekt av ECT. Alle resultater av RCT går altså i favør av ECT selv om få av de aller dårligste pasientene, som typisk har best effekt av ECT, er med i slike studier.
Fosse synes likevel det er «selvmotsigende» at ikke flere placebokontrollerte studier kan gjennomføres. Men det er grenser for hva helsearbeidere kan tillate seg av eksperimenter - og hva etiske komitéer kan godkjenne når en behandling allerede er grundig dokumentert.
Fosse mener at «effektene ikke vedvarer for elektrosjokk». Men med optimal medikamentell vedlikeholdsbehandling blir tilbakefallsfrekvensen mer enn halvert. De aller fleste som får tilbakefall, vil bedres av ny ECT. Etter hvert holder de fleste seg bra. Bare en sjelden gang blir det nødvendig med vedlikeholds-ECT.
VIRKNINGSMEKANISMER. Fosse hevder at «elektrosjokk reduserer aktiviteten i den fremre hjernebarken og tinninglappene» og at « kognitive og psykologiske funksjoner også blir svekket».
Dette stemmer ikke. Depresjon gir i hvile og under søvn en uhensiktsmessig aktivering som reduseres med ECT og gjør hjernen bedre i stand til å fungere. Da ser man økt, ikke redusert, aktivitet i fremre hjernebark. Dette viser seg ved elektroencefalografi (EEG) under TMS: «TMS/EEG measurements revealed a clear-cut increase of frontal cortical excitability after ECT as compared to baseline, that was significant in each and every patient. The present findings corroborate in humans the idea that ECT may produce synaptic potentiation, as previously observed in animal studies». (Casaratto et al. Brain Topogr 2013; 26:326-37).
Dette er forenlig med den siste metaanalysen som har vist at kognitive funksjoner er styrket 15 dager etter ECT.
KOGNITIVE FUNKSJONER. Lege/stipendiat Henrik Vogt nevner i Aftenposten (19.11.13) en studie av Sackeim med 11 tester på kognitive funksjoner før og etter ECT. Med høyresidig ECT var alle testene bedret et halvt år etter ECT. Men uten kontroller kunne kognitive bivirkninger ikke utelukkes fordi resultatene kunne ha vært enda bedre i en kontrollgruppe.
Med bilateral ECT var ikke alle testene bedret og spesielt var testen på hukommelse tilbake i tid dårligere. Men resultatene i en kontrollgruppe kunne ha vært dårligere. De dårligste pasientene, med tendens til dårligere hukommelse med tiden uavhengig av ECT, kunne ha fått bilateral ECT oftere.
SELVMORD. Vogt spør seg om det er dokumentert at antallet selvmord synker med ECT. Han viser til at det ikke fins placebokontrollerte studier som evaluerer dette.
Det ville imidlertid neppe være mulig å få ansvarlige klinikere til å sette suicidale pasienter på placebo og få en etisk komité til å godkjenne dette. Men en svensk RCT (n=56) sammenlignet vedlikeholds-ECT pluss psykofarmaka med psykofarmaka alene i et år. Det var 61 prosent tilbakefall uten og 32 prosent med ECT, og ett mistenkt suicid og tre suicidforsøk, alle i gruppen uten ECT.
Amerikanske oppfølgingsstudier fra 1950-60-tallene viste lavest frekvens av selvmord, selvmordsforsøk og død på grunn av hjerte- og karsykdom hos dem som hadde fått ECT.
REGISTRERING. Bruken av ECT bør registreres sentralt. Det samme gjelder behandling som er brukt, og ikke brukt, hos pasienter som begår selvmord. En finsk studie viste at bare tre prosent av pasienter med alvorlig depresjon, og som hadde begått selvmord, hadde fått ECT.
Trude Lorentzen har i boken «Mysteriet Mamma» beskrevet sin mors alvorlige depresjonssykdom som endte med suicid. Hun har uttalt at hun tenker moren skulle ha hatt ECT. Det har hun rett i, selv om det ikke kan dokumenteres med placebo-kontrollerte forsøk.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 01/2014