Effektivisering av sykehus - uten økonomisk gevinst?

Bjørg Marit Andersen, professor dr.med.

DE FEM REGIONALE helseforetakene som ble etablert i 2002, førte på landsbasis til en økt aktivitet (liggedøgn + dagbehandling + poliklinikk) med hele 11,5 prosent i 2007 - sammenlignet med tall for 2002 fra Statistisk sentralbyrå (SSB).
Denne økningen skjedde til tross for cirka 1000 færre sykehussenger og 1100 færre sykehjemssenger på landsbasis. I 2002 ble Østlandet og Sørlandet delt i Helse Øst og Helse Sør, men ble i 2007 slått sammen til Helse Sør-Øst.  
Mer aktivitet
Aktiviteten øker i somatiske helseinstitusjoner.
Til sammen viste antallet liggedøgn, dagbehandling og poliklinikk på landsbasis en økning fra 11,5 millioner i 2002 til cirka 13 millioner i 2007, for Helse Sør og Øst fra 4,2 til 5,6 millioner, og fra 0,5 til 0,7 millioner liggedøgn Ullevål universitetssykehus.
I 2007 var det på landsbasis 89.900 flere innlagte pasienter, 103.400 flere dagbehandlinger og cirka 1,5 millioner flere poliklinikkbehandlinger, men 41.194 færre liggedøgn - sammenlignet med 2002, ifølge SSB. Dette utgjør en økning på henholdsvis 9,9 prosent, 15 prosent og 26,4 prosent for antall utskrevne pasienter ved dag- og poliklinisk behandling, mens antall liggedøgn ble redusert med bare 0,6 prosent.
Etablering av Helse Sør og Helse Øst medførte en betydelig økt aktivitet. I løpet av femårsperioden ble det 49.371 flere utskrivinger, 72.983 færre liggedøgn, 122.175 flere dagbehandlinger og 418.190 flere polikliniske behandlinger; det vil si en reduksjon av liggedøgn på 3,2 prosent og en økning på henholdsvis 10,9 prosent, 37,1 prosent og 20,3 prosent for utskrivinger ved dag- og poliklinisk behandling.
… men færre senger
Den totale aktiviteten i løpet av de siste fem årene har økt med hele 27,1 prosent, det vil si betydelig mer enn landsgjennomsnittet på 11,5 prosent. Dette har skjedd til tross for at sengetallet som skal serve denne økningen i de to regionene, er redusert med 259 senger - en reduksjon på 3,4 prosent.
Ved Ullevål universitetssykehus (UUS) var det i samme femårsperiode kraftig økning av årlige utskrivinger; 8814, bare 2861 færre liggedøgn; 23.561 flere dagbehandlinger og 135 860 flere poliklinikkbehandlinger. Dette utgjør 18,1 prosent flere utskrivinger, 1,1 prosent færre liggedøgn, 50,6 prosents økning i dagbehandlinger og 37,7 prosent økt poliklinisk aktivitet.
Den totale aktivitetsøkningen (liggedøgn+ dagbehandling + poliklinikk) ved UUS i femårsperioden var på hele 23,7 prosent, til tross for at sengetallene ikke økte.
Årsverk øker mindre
Fra 2002 til 2007 ble antallet hele årsverk i landets somatiske helseforetak økt med 5,7 prosent, mens den tilsvarende økningen var på henholdsvis 4,7 prosent for Helse Sør og Øst og bare 3,9 prosent for Ullevål. 
Fordelingen av nye stillinger gikk stort sett til leger, sykepleiere og administrasjon/kontor, mens det var en markert reduksjon av hjelpepleiere/barnepleiere og personell med ansvar for service og teknisk drift (se tabell 1). På landsbasis økte imidlertid pleiepersonalet (inkludert hjelpepleiere/barnepleiere) med 7,6 prosent, og med 6,6 prosent i Helse Sør Øst og 10 prosent ved Ullevål universitetssykehus.
UUS fikk den minste totale økningen av årsverk - til tross for en betydelig aktivitetsøkning på 23,7 prosent. Antallet legeårsverk økte nesten ikke, mens antallet hele sykepleierårsverk økte mest. Imidlertid hadde Ullevål den kraftigste reduksjonen av annet pleiepersonell (hjelpepleiere/barnepleiere) og en markert nedgang i årsverk for intern service og drift.
Arbeidsbelastning pr. årsverk
Arbeidsbelastningen ble beregnet ut fra det totale antallet liggedøgn, dagbehandlinger og poliklinikk. På landsbasis har ansatte ved somatiske sykehus fått en økt arbeidsbelastning totalt pr. stilling med 6,2 prosent i 2007 - sammenlignet med 2002 (se tabell 2). Tilsvarende tall for Helse Sør og Øst er en økt belastning på 5,7 prosent, og på hele 20,5 prosent for UUS.
Belastningen på hele årsverk for sykepleiere økte på landsbasis, i Helse Sør-Øst og ved Ullevål. Arbeidsbelastningen økte særlig for hjelpepleiere/barnepleiere og for service/teknisk drift.  Arbeidsbelastningen for leger ble redusert med 4,6 prosent på landsbasis, men økte med 22,6 prosent for leger på Ullevål.
Aktivitetsøkningen medførte en kraftig økning i belastningen pr. undersøkte stillingskategori ved UUS, sammenlignet med landet som helhet og med HSØ.
Dårligere på sykehuset?
Verken på landsbasis, regionalt eller ved UUS holder antall årsverk tritt med stigningen i pasientrelatert aktivitet som pleie, behandling og intern service (teknisk, drift, renhold etc); kjerneområdene for å drifte sykehus forsvarlig og effektivt.
Denne utviklingen har blant annet stor betydning for pasientsikkerhet, økningen av sykehusinfeksjoner og for personalets helse og trivsel. Det er også sannsynlig at når liggedagene reduseres og utskrivingene øker, slik det skjer i hele landet, regionalt og ved UUS, vil pasientene være klart dårligere og mer pleie- og behandlingstrengende mens de er innlagt i sykehus.
Den økte arbeidsbelastningen går ut over alle yrkesgrupper. Økningen er sterkest på Ullevål, sammenlignet med helseregionen og hele landet. Særlig pleie og behandling av pasienter og teknisk/service/ drift, inkludert renhold av helseforetaket, er risikoområder med hensyn til smittevern.
Ekstra risiko
Når arbeidsbelastningen øker så radikalt som ved UUS, kan det utgjøre en ekstra stor risiko på grunn av de mange kompliserte og dårlige pasienter. Det er imidlertid ingen gyllen regel - eller pålegg - om andel ansatte yrkesgrupper i forhold til pasientrelaterte og andre aktiviteter ved norske sykehus.
Derfor står sykehuseiere fritt til å forsøke seg på komprimering og effektivisering.
Landet som helhet har effektivisert sine sykehusansatte ved å øke arbeidsbelastningen pr. hele årsverk samtidig som produksjonen av innleggelser, dagbehandlinger og poliklinikker har økt betydelig. Dette har ikke resultert i noen form for kontroll over økonomien, snarere tvert imot.
De to store helseforetakene som ble forent til Helse Sør-Øst i 2007, har vist en ekstra stor effektivisering med en kraftig økt arbeidsbelastning pr. yrkesgruppe, særlig med hensyn til pleie, behandling og intern service og drift i løpet av femårsperioden 2002-2007.
Dette har heller ikke ført til kontroll over underskudd. Bak alle underskuddene ligger det dessuten et formidabelt milliardunderskudd med hensyn til vedlikehold av bygninger i helseforetakene.
Underskuddene øker
Effektivisering og strukturomlegging er nødvendig dersom dette gjennomføres for å forbedre pasientbehandlingen og arbeidsforholdene for ansatte i helseforetak, og bør skje i takt med nyvinninger i medisinsk kunnskap, tilbud og praksis. Forutsetningen må imidlertid være tilstrekkelig antall senger og areal, kompetanse og aktive hender, og med basis i godt smittevern, pasientsikkerhet og god personalpolitikk.
Brukt i ren hensikt, «innsparing og lønnsomhet», ser det ut til at effektivisering øker underskuddet i helseforetakene.
Et budsjett på 85 milliarder i 2008 er ikke stort mer enn i 2002 dersom man fjerner alle oppgaver, planlagt aktivitetsøkning, og lønns- og prisstigning som er kommet til i femårsperioden (A. Refsum, Overlegen 3, 2008).
Den samfunnsøkonomiske nytten av «effektivisering og stordriftsfordeler» bør også diskuteres opp mot hvilken risiko dette kan utgjøre for pasienter, pårørende og personell ved norske sykehus.

Kilde for data:
1) Statistisk sentralbyrå. Spesialisthelsetjenesten, somatiske tjenester
2) A Refsum. 85 milliarder. Overlegen 2008;3: 4-5.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 34/08