Diabetes og kosthold

Monica Sørensen, seniorrådgiver i Helsedirektoratet
I SIN KRONIKK i Dagens Medisin (8/2014) er lege Erik Hexeberg kritisk til myndighetenes kostholdsanbefalinger ved diabetes. Hans pasient med diabetes type 1 har fått beskjed om at kosten bør inneholde 60 prosent karbohydrater og at det ikke spiller noen rolle hvilke karbohydratkilder han velger. Han skriver videre at «siden alle karbohydrater ender opp som glukose, kan man like gjerne spise sukker».
KOSTHOLDSRÅD. Alle personer med diabetes har krav på ernæringsveiledning. Hvilke karbohydratkilder kostholdet består av, spiller en viktig rolle, spesielt hos personer med diabetes derfor er god veiledning så viktig.
I Helsedirektoratets kosthåndbok til bruk i helse- og omsorgstjenesten (1) fremheves to hovedmål med rådene som gis ved diabetes: Å forhindre svingninger i blodsukkeret og å forebygge utvikling av senskader, inkludert hjerte- og karsykdom. Fiberrik kost og fettkvalitet er særlig vektlagt, og boken gir råd om hvordan karbohydratrike matvarer som gir rask blodsukkerstigning, kan erstattes med mer fiberrike varianter.
FIBERINNHOLD. Matvarens fiberinnhold, sammen med måltidets øvrige innhold av proteiner og fett, regulerer blodsukkerstigningen i etterkant av måltidet. Dette omtales som matens glykemiske indeks (GI). Jo høyere fiber- og fettinnhold i måltidet, desto lavere og mer langsom blodsukkerstigning (2). Dersom det totale karbohydratinntaket tas i mente, vil kompleksiteten spille en stor rolle, trolig fordi fiber i seg selv ser ut til å være kardioprotektivt (3).
I Helsedirektoratets Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer(4) står det at flere observasjonsstudier har funnet ingen eller små assosiasjoner mellom totalt fettinntak og overvekt, koronar hjertesykdom og kreft. Derimot kan det bli vanskelig å få til en fornuftig fordeling av mettede og umettede fettsyrer og et balansert kosthold dersom inntaket av fett blir for høyt. De nye nordiske kostanbefalingene anbefaler at fett bør utgjøre mellom 25 og 40 energiprosent av kosten og at mettet fett bør utgjøre maks ti energiprosent, henholdsvis gjennom å øke inntaket av flerumettede fettsyrer, fullkornsprodukter, frukt og grønnsaker (5).
UGUNSTIG EFFEKT. Å bytte ut kilder til mettet fett i kosten med lett absorberbare karbohydrater, er vist å ha en ugunstig effekt på lipider og risiko for hjerte- og karsykdom, men dersom karbohydratkildene er komplekse, vil trolig ikke risikoen påvirkes nevneverdig (6-8). På samme måte har en fem energiprosents erstatning av mettet fett med tilsvarende mengde flerumettet fett vist en nedgang i risiko for kardiovaskulær sykdom på rundt 20 prosent (7).
En av Hexebergs referanser tar også opp denne problemstillingen, men oppgir risikoreduksjonen til hele 42 prosent (9). I en annen av hans referanser er den positive assosiasjonen mellom total- og ikke-HDL-kolesterol og koronar hjertesykdom presentert (10), og underbygger rådet om å erstatte noe av det mettede fettet med flerumettet fett.
KUNNSKAPSMANGEL. Hexebergs tidligere praksis med å unnlate å snakke om kosthold til personer med diabetes, gjenreiser problemstillingen om ernæringskunnskapen hos norske allmennleger er tilstrekkelig.
Når en lege så blir oppmerksom på viktigheten av kostholdet ved behandling av kronisk sykdom, er det beklagelig at de nasjonale kostrådene ikke er bedre implementert, en oppgave Helsedirektoratet ønsker å bli bedre på.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Referanser:
1) Kosthåndboken -  veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgssektoren, Helsedirektoratet 2012
2) Olympiatoppens faktaark om glykemisk indeks
3) Flight I, Clifton P. (2006). Cereal grains and legumes in the prevention of coronary heart disease and stroke: a review of the literature. Eur J Clin Nutr. Oct;60(10):1145-59.
3) Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer. Nasjonalt råd for ernæring. Helsedirektoratet. 2011
4) Nordic Nutrition Recommendations, 2012 og (Anbefalinger oppsummert på norsk på Helsedirektoratets hjemmesider)
5) Jakobsen, M. U., K. Overvad, et al. (2004). Dietary fat and risk of coronary heart disease: possible effect modification by gender and age. Am J Epidemiol 160(2): 141-149
6) Jakobsen, M. U., E. J. O'Reilly, et al. (2009). Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. The American journal of clinical nutrition 89(5): 1425-1432.
7) Jakobsen M. U., C. Dethlefsen, et al. (2010). "Intake of carbohydrates compared with intake of saturated fatty acids and risk of myocardial infarction: importance of the glycemic index." Am J Clin Nutr 91(6): 1764-1768.
8) Siri-Tarino PW et al. (2010). Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 91: 535-46.
9) The Emerging Risk Factors Collaboration. (2010) Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 375:2215-22.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 10/2014