De foreslåtte kriteriene er gode og gjennomtenkte

Jan Abel Olsen, professor i helseøkonomi ved UiT og medlem av Norheim-utvalget
HØRINGSFRISTEN er utløpt og medieoppmerksomheten har lagt seg. Det er tid for å forsvare kjernen i de kriteriene som et bredt sammensatt utvalg var enige om.
Norge har hatt to tidligere regjeringsoppnevnte prioriteringsutvalg, ofte referert til som Lønning I og II, etter deres leder Inge Lønning. Innstillingen fra 1997 (Lønning II) vektla tre kriterier: tilstandens alvorlighet, tiltakets nytte og tiltakets kostnadseffektivitet. Selv om kriteriene har hatt innflytelse på pasientrettighetsloven og prioriteringsforskrifter, har det vært uklart hva som menes med alvorlighet, og hvor grensen bør gå for hva som er et «rimelig forhold» mellom kostnader og effekter.
Våren 2013 var det stor medieoppmerksomhet om hvorvidt myndighetene burde finansiere noen nye og dyre kreftlegemidler, og om beslutningsprosessene omkring slike vanskelige saker. I juni 2013 ble Norheim-utvalget nedsatt med mandat å revidere og eventuelt lage nye retningslinjer for prioriteringer.
OPERASJONALISERING. Utvalget la frem sin innstilling i november 2014. Våre foreslåtte kriterier; helsegevinst, ressurser og helsetap, fikk en blandet mottakelse i mediene og i høringssvarene. Særlig kritisk var mange til forslaget om å ta hensyn til helsetap, fordi det ble oppfattet som å ville medføre at eldre blir nedprioritert. Flere mente man burde holde seg til de eksisterende kriteriene, noe som er merkelig i lys av at de nye kriteriene ikke er substansielt forskjellige fra Lønning II-kriteriene.
Det nye ligger i mer beskrivende termer med vekt på at kriteriene skal kunne operasjonaliseres. Dette er avgjørende for at prioritering mellom konkurrerende tiltak skal kunne foregå på en åpen og systematisk måte.
HVORFOR HELSEGEVINST? Utvalgets førstekriterium understreker at hensikten med helsetjenester er å forbedre folks helse og lindre deres plager. God fysisk og psykisk helse har en åpenbar egenverdi, men i tillegg en instrumentell verdi gjennom bedre sosiale utfoldelsesmuligheter og arbeidsdeltakelse, samt positive konsekvenser for venner og familie.
Utvalget mener helsegevinster best kan måles gjennom en sammenlignbar enhet omtalt som «gode leveår». Denne enheten fanger opp både redusert dødelighet og redusert sykelighet. Desto større helsegevinster et tiltak gir samlet sett – «flere gode leveår for alle» – jo høyere prioritet bør tiltaket ha. Dette kriteriet er likt «nyttekriteriet» fra Lønning II, men vi vektlegger også hvordan ulike helseforbedringer bør måles slik at de blir sammenlignbare på tvers av pasientgrupper.
HVORFOR RESSURSER? Ressursene er begrenset og har derfor alltid alternative anvendelser. Helsesektoren har begrenset tilgang på fagfolk og behandlingskapasitet. På pasientnivå må derfor beslutningstakerne ta hensyn til at behandlingstid og sengeplass for én pasient nødvendigvis medfører mindre tid og plass for andre pasienter.
På overordnet nivå vil ofte de samlede helsebudsjettene være gitt. Et nytt dyrt tiltak vil gi tilsvarende mindre penger til andre eksisterende tiltak. I likhet med andre sektorer i en moderne økonomi, er penger en grei sammenlignbar enhet for å måle omfanget av ulike typer ressursbruk. Desto mindre et tiltak koster per enhet helsegevinst, jo høyere prioritet bør tiltaket få. Dette kriteriet var i Lønning II omtalt som kostnad-/effekt-kriteriet.
HVORFOR HELSETAP? I tillegg til en målsetting om «mest mulig helse for pengene» er man i helsepolitikken opptatt av rettferdig fordeling. Et sentralt rettferdighetsprinsipp er å gi folk like muligheter til å realisere et helt livsløp. Sykdommer vil i ulik grad begrense disse mulighetene avhengig av hvor store sykdomsbyrder, eller helsetap, de påfører pasientene. Desto større helsetap forbundet med en sykdom, jo større forskjeller blir det mellom hvor mange gode leveår man hadde forventet, og hvor mange man faktisk ender opp med.
Gjennom å prioritere pasienter med store helsetap fremfor dem med mindre, bidrar vi til å redusere ulikheter i helse over livsløpet. Slik er helsetapskriteriet grunnleggende forankret i fordelingsrettferdighet. I tråd med dette foreslo utvalget følgende overordnede målsetting for norsk helsetjeneste «Flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt».
Dessverre har helsetapskriteriet blitt oppfattet som å innebære at eldre pasientgrupper alltid vil ha lavere prioritet. Imidlertid er mange sykdommer forbundet med så små helsetap at aldersvariasjoner ikke har betydning. Dessuten, ved å betrakte det samlede helsetapet over livsløpet, vil eldre kronikere kunne få prioritet foran yngre hittil friske.
PRAKTISK BETYDNING. Utvalgets vektlegging av helsegevinst, som det første og avgjørende kriterium, understreker det basale faglige spørsmål som helsepersonell alltid bør stille seg før en behandling tilbys: I hvilken grad er det rimelig å anta at denne behandlingen vil påvirke livskvalitet eller livslengde? Dernest bør man spørre om hvor mye ressurser behandlingen krever, og hvorvidt disse ressursene i stedet kunne ha skapt større helsegevinster i andre pasienter. Videre bør man spørre om sykdomsbyrdens størrelse. Desto større sykdomsbyrde, desto mer ressurser er det forsvarlig å bruke.
Beslutningstakere skal selvsagt ikke måtte foreta avanserte beregninger av størrelsene på forventet helsegevinst, ressursbruk og helsetap. En økt bevisstgjøring omkring kriteriene vil i seg selv lede til bedre prioriteringer.
Utvalget brukte mye tid på å drøfte og begrunne valg av kriterier. Fortsatt gjenstår mye arbeid omkring måling og vekting av prinsippene, og ikke minst er det ønskelig med konstruktive bidrag fra fagmiljøene på hvordan disse gjennomtenkte kriteriene kan innarbeides i klinisk praksis.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 12/2015