Alt er ikke legemidler

Helge F. Fekete, medisinsk direktør Nycomed Pharma AS

DAGENS MEDISIN (26/27-2008) ser på sammenhengen mellom søvnproblemer og hormonet melatonin. Temaet har vært marginalisert i tradisjonell medisinsk forskning, men vansker med søvn er et utbredt klinisk problem med få gode veier til terapeutisk intervensjon.
Klinisk praksis på området har i beste fall vært suboptimal, og det har vært få gode muligheter for symptomlindring og helbredelse. Salget av tradisjonelle sovemedisiner i gruppen z-hypnotica og benzodiazepiner er svært høyt, og bruken er ofte langt utenfor indikasjonen til det enkelte medikamentet.
Krever bedre søvnkvalitet
Nå foreligger det et godkjent legemiddel basert på hormonet melatonin. Da er det viktig at legene får et realistisk bilde av hva man egentlig forskriver - og til hvilke tilstander. Artikkelen i Dagens Medisin er litt upresis og blander generelle betraktninger om melatonin med vurdering av et godkjent legemiddel. Artikkelen blander også generelle søvnproblemer og insomnia.
Når et legemiddel er godkjent, betyr det at det er godkjent av norske og europeiske myndigheter, og kriteriene for godkjennelsen er kvalitet, sikkerhet og effekt. Effekten må være av vesentlig art, og kost-/nytteforholdet må være overbevisende både for pasienter og myndigheter.
Arbeidet med det aktuelle medikamentet ble startet i 1992, og kliniske forsøk de siste ti årene har dokumentert de påstandene som fremlegges. Europeiske myndigheter stiller krav som sier at det ikke er tilstrekkelig å vise til raskere innsoving. Det må også dokumenteres bedre søvnkvalitet, og legemiddelet må ikke påvirke årvåkenheten neste dag.
Et hav av forskjeller
De to siste poengene er av vesentlig betydning, og er også hovedgrunnen til at det har tatt så lang tid å få frem medisinen. Produsenten av den nye melatoninreseptoragonisten som er nevnt i artikkelen, har siste måned trukket sin søknad om godkjenning i Europa - etter først å ha fått avslag da det ikke er dokumentert bedret søvnkvalitet og våkenhet på dagtid.
Melatonin finnes i flere former, som handelsvare i utlandet, som kosttilskudd på registreringsfritak - og nå fra i år som godkjent legemiddel. Det er et hav av forskjeller på disse kategoriene, og kvalitet, sikkerhet og effekt kan bare dokumenteres tilfredsstillende for et godkjent legemiddel.
For de uregistrerte melatoninproduktene, som ofte er tilfeldig egenimport, har det vært vanskelig å vite noe sikkert om innhold - og dermed også om sikkerhet og effekt.
Viktig skille
Et godkjent legemiddel med melatonin inneholder en veldokumentert og kjent mengde med aktiv substans, og det er i tillegg grundig utprøvd i kliniske forsøk over mange år.
Samtidig har legemiddelet en depotformulering som gir forsinket opptak. Det er en elegant måte å kopiere kroppens egenproduksjon av melatonin på gjennom natten. Dermed kan det gjenopprettes en tilnærmet normal melatoninprofil i serum for dem som har redusert egenproduksjon av dette hormonet.
Det er også viktig å skille mellom insomni og andre søvnforstyrrelser. Når et legemiddel har vist effekt ved en tilstand som insomni, er det ikke dermed gitt at det er tilsvarende virksomt på andre søvnforstyrrelser, som forsinket søvnfasesyndrom, eller jet-lag. Det foregår nå kliniske forsøk for disse tilstandene.
For den som forskriver, er det viktig at man klarer å skille et legemiddel fra et kosttilskudd.
Dokumentasjon
Som legemiddel - og riktig brukt - har melatonin vist god effekt på opptil fem av ti pasienter. I tillegg til litt kortere innsovingstid er det dokumentert bedre søvnkvalitet og bedre våkenhet neste dag.
Like viktig er det for forskriveren at man kommuniserer realistiske forventninger til pasienten. Medikamenter med melatonin gir ikke knockout-effekt som andre søvnmedisiner.
Sist, men ikke minst, er det viktig å huske på at for å oppnå effektivt bytte fra et bensodiazepin eller z-hypnotica, bør man tilstrebe en gradvis overgang. Det betyr start med melatonin (Circadin), mens man halverer den gamle sovemedisinen over 2 + 2 uker.
Legemiddelanmeldelse og preparatomtale er lett tilgjengelig på SLVs hjemmeside, eller se www.nycomed.no for ytterligere informasjon.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 30/08