Nyheter for deg som jobber i helsevesenet

 
  • DM Pharma
  • Abonnere
  • Annonsere
  • Kontakt oss
  • Nyhetsbrev
  • RSS
  • Facebook
  • Twitter
  • Ledig jobb
  • Logg inn

Blogger


Christian Grimsgaards blogg Publisert 2014-11-20

Vinnere og tapere - Prioritering 2

På lederplass 16 november anklager Aftenposten meg for svik mot pasientgrupper som nedprioriteres. Anklagen har bakgrunn i min påstand om at vi ikke er tvunget til å prioritere mellom virksomme behandlinger i Norge, og at vi i stedet bør vurdere rammene.

Med noen få unntak har vi da også frem til i dag kunnet tilby norske pasienter førsteklasses behandling på nivå med det beste i verden. Prioritering har funnet sted gjennom en kø-ordning . Antallet i kø har vært økende, og ventetiden ganske uendret det siste ti-året, men kostnadene per innbygger har stått stille. I land som Belgia, Tyskland og Sveits er situasjonen en annen. Helse- og omsorgskomiteen besøkte nylig Nederland. Ved årtusenskiftet var de i samme situasjon som oss med lange køer. De valgte å øke kapasiteten av tjenester gjennom kollektive ordninger. Nederlenderne skryter i dag av at de har verdens beste helsevesen. Det er godt mulig de har rett. De har i alle fall som flere andre land langt på vei kvittet seg med kø-problematikk.

Økt ressursinnsats lå utenfor Norheim-utvalgets mandat. Likevel diskuterte medlemmene om dette burde inngå i vurderingen, men fant at det ble for komplisert. Vår forrige minister (som bestilte utredningen) var jo også fast overbevist om at kø var uunngåelig. Utvalget har derfor utarbeidet kriterier for fordeling av virksomme behandlinger med et underliggende premiss om at dette er et knapphetsgode.

Hvis vi aksepterer utvalgets premisser og forslag om en grense-verdi for kost/nytte forholdet i en behandling oppstår det straks betydelige problemer. Jeg skal nevne noen. Utvalget foreslår at verdi per kvalitetsjusterte leveår kan være om lag 250 000 kroner for oss med forventet levetid i tråd med gjennomsnittet. For en pasient med 50 prosent redusert livskvalitet vil da grenseverdien for behandlingstiltak være 125 000 kroner per år. Men årlig kostnad for sykehjemsplass i Norge kan ligge om lag 4 ganger høyere, og er i et slikt system ikke regningssvarende. Hva gjør vi da med de syke og gamle?

Nå kan man argumentere for at de fleste sykehjemsopphold er omsorgstjenester, og at omsorg skal unntas. Det har da også utvalget gjort, igjen med begrunnelse at det blir for kompliserte vurderinger. Men i mange behandlingsforløp er dette tett sammenvevd. For en pasient med balanseproblemer kan kirurgisk behandling av grå stær være avgjørende for omsorgsbehov i hjem eller sykehjem. Hvis vi ønsker mest mulig ut av begrensede ressurser er derfor en slik tilnærming uegnet i mange tilfelle.

Norheim-utvalget diskuterer om grenseverdien bør fastsettes ut fra hva vi er villige til å betale for et leveår, men avviser dette fordi vi ikke har tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag. For mange vil 250 000 kroner åpenbart være alt for lavt. Selv med en grenseverdi på det dobbelte vil vi ikke akseptere 2. rangs behandling hvis ulykken rammer oss. Risiko for å få en sykdom det offentlige ikke dekker vil kanskje være lav, men vil uansett langt overgå livstidsrisiko for at huset brenner ned. Det forsikrer vi oss mot. Derfor vil et slikt system sannsynligvis føre til rask fremvekst av forsikringsordninger og et todelt helsevesen, også for de alvorlige tilstandene. Med erfaring fra andre land må vi tro at dette vil virke sterkt kostnadsdrivende.

Norheim-utvalget er opptatt av at kriteriene skal være anvendbare i klinisk virke. Allmennlegen på kontoret skal kunne prioritere ut i fra tydelige kriterier. Men vi har dårlig underlag for å treffe disse vanskelige avgjørelsene som kan skille liv og død for den enkelte. Vi har begrenset kunnskap om forventet levetid, livskvalitet eller effekt av behandling for de fleste tilstander. Unntaket er i noen grad vurdering av medisiner og screening-program. For de fleste vanlige behandlingsformer vil dette forbli gjetningsbasert og i endring også fremover.

Tenk på behandling av uren hud hos en sårbar ungdom, holdt opp mot en kreftrammet med spredning og kort tid igjen. Hvem lider mest? En ung kvinne som har fått fjernet et bryst, eller en leppe-kjeve-gane spalte pasient som ikke få lukket neseskilleveggen. Skal vi gi støttesamtale til foreldre med kolikkbarn eller lindre smerter hos en med røykeben? Hvordan skal vi regne disse tilstandene mot hverandre? Selv om vi tidobler budsjettene til etikere og andre helseteoretikere vil vi aldri kunne gi noe sikkert svar på alle de avveiningene som følger av utvalgets foreslåtte modell. Helse omfatter hele livet, og en felles overbygning som utvalget foreslår er uegnet.

Norheim-utvalget skal ha ros for at de har turt å være konkrete. De har tydeliggjort at en moderert utilitaristisk regnemodell for individuell fordeling av innsats i et solidarisk helsevesen er en vanskelig farbar vei. Vi skaper flere problemer enn vi løser. Jeg er derfor uenig i at en diskusjon om premissene er å svikte de svake. Tvert i mot vil en slik modell svikte de uheldige, og kun tjene de av oss som har råd til å betale selv. Vi kan kalle gruppen de tause vinnerne, de som allerede har et kundeforhold hos Aleris.

Etter mitt syn bør vi rette prioriteringsinnsatsen mot alle de tusener av uvirksomme utrednings- og behandlingsforløp i tjenesten. Vi bør også benytte dette veiskillet til å børste støvet av ambisjonen formulert av Lønning 1 utvalget; helsevesenet bør sikte mot å "realisere den enkeltes potensial for helse" (som Nord nylig trakk frem). Kombinerer vi dette med tidligere helseminister Tønnes ambisjoner om å fjerne kø til behandling vil siktemålet i større grad samsvare med befolkningens forventninger tror jeg. At det er mulig vet vi fra andre land som satser mer på helse enn vi gjør i dag.

Les også: Vi elsker hverandre, men ikke slik som før - Prioritering 1

Kommentarer

  • Arjay 21.04.2016 07.01.56

    Thanks for the great info dog I owe you biiygtg.

  • Tove S J Magnussen 24.11.2014 14.34.00

    En prioritering kan være mer dagkirurgi. Vi vet at det er virkningsfull behandling. Hvorfor denne nølingen på pasientenes vegne?

  • Siri Fuglem Berg, Dr med 24.11.2014 09.37.00

    Takk for nok et fint og viktig innlegg i debatten, Christian Grimsgaard. Hvem skal vurdere andres livskvalitet og hvilke liv som er verdt å redde? Jeg tror du kan ha rett i at dette fort kan lede til et todelt helsesystem.

  • Overlege 23.11.2014 21.14.00

    Grimsgaard har helt rett. Innlegget støttes.

  • Gjest 22.11.2014 16.27.00

    Christian Grimsgaard, du har forstått det! Og takk for det. Jeg er veldig bekymret for at dette er bestemt for lenge siden og tror ikke at høringen vil bli endret uansett protester?

  • Lege 21.11.2014 17.05.00

    Tusen takk Christian Grimsgaard for at du tør å stå fram og si det mange av oss tenker!

  • Helseansatt1 21.11.2014 15.11.00

    Skal vi virkelig begynne sortere pasienter? Det må være en fallitterklæring. Helsevesenet vårt som er så beundret fra deler av verden som sliter med å få til det samme. Ønsker virkelig Høie og Co gi seg selv riper i lakken, og ikke bare dem, men også våre sykehus som burde være juvelen i samfunnet. Jeg er svært skeptisk til å sortere pasienter, hva blir det neste? Sortere utfra levemåte, ressursser o.l. Det er en farlig vei!

  • Helseansatt 21.11.2014 14.58.00

    Christian Grimsgaard tar pasientens side. Det er trøsten for alle de som vil bli berørt av prioritetskåte byråkrater nå og i fremtiden. De har ofte ikke krefter til å stå imot press fra alle som setter økonomiske hensyn foran helse. Jeg håper leger og andre husker sin ed. Så skal man ikke glemme hva forskning har å bety for fremtiden, også i de spesialiteter som kanskje blir under kniven, og som kanskje har stor betydning for andre fagspesialiteter. Stå på Christian!

  • Mange år i helsevesenet 21.11.2014 14.51.00

    Christian .DU har helt rett!!!!

  • Helseinteressert55 21.11.2014 14.47.00

    Hele premisset for denne prioriteringsdebatten er som Grimsgaard sier feil, og medisinen som loves umulig å gjennomføre. De tause vinnerne stikker av med premien (slipper å betale felleskostnadene) og ordner seg den pleie og omsorg de ønsker. Vår forrige helseminister er kroneeksempelet som snakker opp, underfinansierer og overadministrerer det offentlige helsevesen, mens egen sykdom og familiens helse og omsorgsbehov kjøpes privat (Volvat/sykehjemsplass). Hvem skal stå opp for svake og ressurskrevende pasientgrupper? 2500000 kr gjengen? Jeg blir reddest når jeg tenker på hva disse helseapparatcnik vil få ut av faste "livspriser" mtp beregninger og administrasjon. Det er en viktig prioriteringsdebatt som er fraværende fra apparatet, og det er prioriteringer som leder til penger til pasientbehandling. Hvor er det aggressive prioriteringsuhyret når det gjelder reduksjon av overbygging og administrasjonsnivåer, evne til å rette opp organisatoriske miserer og reduksjon av drømmerier og konfabulering som f eks campus oslo. Bent Høie, vær så snill å prioritere helse og omsorgsvesen likt land vi kan sammenlikne oss med, prioriter slanking av overbygging, ikke pasientbehandling.

  • Lege 2 20.11.2014 12.36.00

    Hvilke er "de tusener av uvirksomme utrednings- og behandlingsforløp i tjenesten" som du vil nedprioritere? Er det pasientene som er uheldige å bli betraktet som pariakaster i helsesektoren, fordi studiene ikke er gode nok - eller ikke eksisterer- og det mangler evidens for at behandlingen har effekt- på makronivå- men hvor enkeltindividet åpenbart har f.eks. god smertelindrende effekt, kan være i jobb pga. behandling hos fysioterapeut osv. Er det fagområdene hvor det krangles mest om hva som er virksomt eller ikke - og hvor pasientene står i skuddlinjen og stadig blir krenket i møte med helsevesenet- som skal nedprioriteres? Jeg har stor respekt for engasjementet ditt i prioriteringsdebatten, men hvilke pasienter vil du nedprioritere? Jeg skal ikke tillegge deg holdninger du ikke har, så jeg spør. Det er viktig at vi passer oss for ikke å nedprioritere lavstatusgruppene med psykiske lidelser, tilstander som gir smerter osv. hvor en del av behandlingen baserer seg på klinisk erfaring, hvor forskningen er sparsom,ensidig eller dårlig - men hvor pasienter f.eks. opplever betydelig smertelindring av f.eks. fysioterapi som har avgjørende betydning for deres livskvalitet, deltakelse i yrkeslivet og i livet forøvrig. Ellers er jeg helt enig med deg: Mindre privat forbruk, mindre luksus til de friske - og mer til helse.

  • Lege 20.11.2014 12.10.00

    Igjen grundige analyser av Grimsgaard. Hans påvisning av "de tause vinnerne" er tankevekkende. Kan det være at Nordheim-utvalget består av slike?

Christian Grimsgaard

Christian Grimsgaard er overlege og varaforetakstillitsvalg for Legeforeningen ved Oslo universitetssykehus, der han arbeider ved Seksjon for hånd- og mikrokirurgi, Ortopedisk avdeling.

Nyheter fra startsiden

DM ARENA DIGITAL: Post ESMO

Nyhetsbrev

Vil du abonnere på vårt nyhetsbrev?

Klikk her!