Vinnere og tapere - Prioritering 2

På lederplass 16 november anklager Aftenposten meg for svik mot pasientgrupper som nedprioriteres. Anklagen har bakgrunn i min påstand om at vi ikke er tvunget til å prioritere mellom virksomme behandlinger i Norge, og at vi i stedet bør vurdere rammene.

Med noen få unntak har vi da også frem til i dag kunnet tilby norske pasienter førsteklasses behandling på nivå med det beste i verden. Prioritering har funnet sted gjennom en kø-ordning . Antallet i kø har vært økende, og ventetiden ganske uendret det siste ti-året, men kostnadene per innbygger har stått stille. I land som Belgia, Tyskland og Sveits er situasjonen en annen. Helse- og omsorgskomiteen besøkte nylig Nederland. Ved årtusenskiftet var de i samme situasjon som oss med lange køer. De valgte å øke kapasiteten av tjenester gjennom kollektive ordninger. Nederlenderne skryter i dag av at de har verdens beste helsevesen. Det er godt mulig de har rett. De har i alle fall som flere andre land langt på vei kvittet seg med kø-problematikk.

Økt ressursinnsats lå utenfor Norheim-utvalgets mandat. Likevel diskuterte medlemmene om dette burde inngå i vurderingen, men fant at det ble for komplisert. Vår forrige minister (som bestilte utredningen) var jo også fast overbevist om at kø var uunngåelig. Utvalget har derfor utarbeidet kriterier for fordeling av virksomme behandlinger med et underliggende premiss om at dette er et knapphetsgode.

Hvis vi aksepterer utvalgets premisser og forslag om en grense-verdi for kost/nytte forholdet i en behandling oppstår det straks betydelige problemer. Jeg skal nevne noen. Utvalget foreslår at verdi per kvalitetsjusterte leveår kan være om lag 250 000 kroner for oss med forventet levetid i tråd med gjennomsnittet. For en pasient med 50 prosent redusert livskvalitet vil da grenseverdien for behandlingstiltak være 125 000 kroner per år. Men årlig kostnad for sykehjemsplass i Norge kan ligge om lag 4 ganger høyere, og er i et slikt system ikke regningssvarende. Hva gjør vi da med de syke og gamle?

Nå kan man argumentere for at de fleste sykehjemsopphold er omsorgstjenester, og at omsorg skal unntas. Det har da også utvalget gjort, igjen med begrunnelse at det blir for kompliserte vurderinger. Men i mange behandlingsforløp er dette tett sammenvevd. For en pasient med balanseproblemer kan kirurgisk behandling av grå stær være avgjørende for omsorgsbehov i hjem eller sykehjem. Hvis vi ønsker mest mulig ut av begrensede ressurser er derfor en slik tilnærming uegnet i mange tilfelle.

Norheim-utvalget diskuterer om grenseverdien bør fastsettes ut fra hva vi er villige til å betale for et leveår, men avviser dette fordi vi ikke har tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag. For mange vil 250 000 kroner åpenbart være alt for lavt. Selv med en grenseverdi på det dobbelte vil vi ikke akseptere 2. rangs behandling hvis ulykken rammer oss. Risiko for å få en sykdom det offentlige ikke dekker vil kanskje være lav, men vil uansett langt overgå livstidsrisiko for at huset brenner ned. Det forsikrer vi oss mot. Derfor vil et slikt system sannsynligvis føre til rask fremvekst av forsikringsordninger og et todelt helsevesen, også for de alvorlige tilstandene. Med erfaring fra andre land må vi tro at dette vil virke sterkt kostnadsdrivende.

Norheim-utvalget er opptatt av at kriteriene skal være anvendbare i klinisk virke. Allmennlegen på kontoret skal kunne prioritere ut i fra tydelige kriterier. Men vi har dårlig underlag for å treffe disse vanskelige avgjørelsene som kan skille liv og død for den enkelte. Vi har begrenset kunnskap om forventet levetid, livskvalitet eller effekt av behandling for de fleste tilstander. Unntaket er i noen grad vurdering av medisiner og screening-program. For de fleste vanlige behandlingsformer vil dette forbli gjetningsbasert og i endring også fremover.

Tenk på behandling av uren hud hos en sårbar ungdom, holdt opp mot en kreftrammet med spredning og kort tid igjen. Hvem lider mest? En ung kvinne som har fått fjernet et bryst, eller en leppe-kjeve-gane spalte pasient som ikke få lukket neseskilleveggen. Skal vi gi støttesamtale til foreldre med kolikkbarn eller lindre smerter hos en med røykeben? Hvordan skal vi regne disse tilstandene mot hverandre? Selv om vi tidobler budsjettene til etikere og andre helseteoretikere vil vi aldri kunne gi noe sikkert svar på alle de avveiningene som følger av utvalgets foreslåtte modell. Helse omfatter hele livet, og en felles overbygning som utvalget foreslår er uegnet.

Norheim-utvalget skal ha ros for at de har turt å være konkrete. De har tydeliggjort at en moderert utilitaristisk regnemodell for individuell fordeling av innsats i et solidarisk helsevesen er en vanskelig farbar vei. Vi skaper flere problemer enn vi løser. Jeg er derfor uenig i at en diskusjon om premissene er å svikte de svake. Tvert i mot vil en slik modell svikte de uheldige, og kun tjene de av oss som har råd til å betale selv. Vi kan kalle gruppen de tause vinnerne, de som allerede har et kundeforhold hos Aleris.

Etter mitt syn bør vi rette prioriteringsinnsatsen mot alle de tusener av uvirksomme utrednings- og behandlingsforløp i tjenesten. Vi bør også benytte dette veiskillet til å børste støvet av ambisjonen formulert av Lønning 1 utvalget; helsevesenet bør sikte mot å "realisere den enkeltes potensial for helse" (som Nord nylig trakk frem). Kombinerer vi dette med tidligere helseminister Tønnes ambisjoner om å fjerne kø til behandling vil siktemålet i større grad samsvare med befolkningens forventninger tror jeg. At det er mulig vet vi fra andre land som satser mer på helse enn vi gjør i dag.
Les også: Vi elsker hverandre, men ikke slik som før - Prioritering 1