Amerikansk samhandling

Obamacare (Affordable Care Act) sparkes i gang første oktober, og vil gi tilgang på helseforsikring til 30 millioner amerikanere som hittil ikke har vært dekket. En av ordningene som springer ut av Obamacare er Accountable Care Organization (ACO). Denne har som formål å forbedre kvaliteten på helsetjenestene til en lavere pris. Resultatene for ACO-pilotenes første år kom nylig ut. Og dommen: det ser ut til å fungere.

Tidligere i sommer dissekerte Riksrevisjonen samhandlingsreformen og gav følgende diagnose: dårlig forarbeide i forkant av et svært omfattende offentlige tiltak. Det er imidlertid også positive resultater av reformen å vise til, og KS hevder kommuner og sykehus samhandler godt for å redusere antall utskrivningsklare pasienter.

Kort oppsummert er målene med samhandlingsreformen å forbedre koordineringen mellom ulike deler av helsevesenet for å tilby integrerte tjenester, satse på helsefremmende og preventive tiltak og gi mer ansvar til kommunene. Samhandling er også stikkordet i amerikanske ACO (Accountable Care Organization) som deler mange av de samme målene. De nylig publiserte resultatene fra ACOs første år som prøveprosjekt gir innblikk i hvordan ordningen vil fungere i praksis.

Ny betalingsmodell
Det amerikanske helsevesenet er kjent for å være veldig dyrt og lite effektivt. I tillegg mangler omkring 50 millioner helseforsikring. Obamacare er den største reformen i amerikansk helsevesen siden opprettelsen av de offentlige helseforsikringene Medicare (for eldre og handikappede) og Medicaid (for de med lav inntekt) i 1965.

ACO er en modell for finansiering og levering av helsetjenester som inngår i den nye helsereformen. Amerikanske leger blir som regel betalt basert på såkalt "gebyr-for-service", en betalingsform forbundet med økt aktivitet, potensielt overbehandling, økte helsekostnader og dårlig koordinering mellom ulike tilbydere. Dette er noen av problemene ACO-modellen forsøker å adressere.

Poenget med ACO er å forbedre koordineringen mellom tilbydere for å skape integrerte tjenester i et svært fragmentert helsevesen. Dette vil redusere overbehandling og risikoen for feilbehandling og komplikasjoner, som igjen vil drive kostnadene ned og kvaliteten opp. Gjennom den nye ordningen inngår allmennleger, spesialister og sykehus en risikodelingsavtale med betaleren, Medicare (eller et kommersielt forsikringsselskap), og står dermed sammen ansvarlig overfor en gruppe pasienter.

Avtalen fungerer som følger: Dersom kostnadene for en ACO-pasient er lavere enn de forventede kostnadene, og dersom ACOen møter de fastsatte kvalitetskravene, deler ACOen og Medicare innsparingene (differansen mellom den forventede og den faktiske kostnaden). Dersom kostnadene viser seg å være høyere enn forventet vil ACOen tape penger. Tilbydere kan inngå avtaler med ulik grad av finansiell risiko og gevinst.

Positive resultater
Resultatene fra det første året viser at ACO-pilotene har lykkes i å redusere kostnader og å forbedre kvaliteten på behandlingen. 32 ACOer med 669 000 pasienter hadde en svakere vekst (0.3%) enn vanlige gevinst-for-service programmer (0.8%) over samme periode.

18 ACOer gikk i overskudd, mens 14 gikk i underskudd. Flere av disse har valgt å bytte til lav-rikikoprogrammer og to har valgt å avslutte programmet. Av de 18 ACOene som gikk i overskudd hadde 13 høye nok innsparinger til å motta penger fra Medicare gjennom risikodelingsavtalen.

ACOene hadde også høyere kvalitet enn vanlige gebyr-for-service programmer. Blant annet hadde 25 av 32 ACOer færre reinnleggelser, og de skåret høyere på blodtrykkskontroll og kolesterolkontroll for diabetikere.

CMS (Centre for Medicare and Medicaid Services) peker på at innsparingene blant annet er takket være færre innleggelser og reinnleggelser på sykehus. Videre ble tilretteleggelse av tjenester gjennom hjemmesykepleie, og bedre oppfølging av medisinbruk for pasienter med flere diagnoser og behandlere trukket frem som grunner til kvalitetsforbedringer og kostnadskutt.

Håper det ikke lykkes
Obamas helsereform er kontroversiell, og som presidenten nylig sa på en pressekonferanse:
"I think the really interesting question is why it is that my friends in the other party have made the idea of preventing these people from getting health care their holy grail, their number one priority. Their unifying principle is making sure 30 million people don't have health care."

Det er med andre ord mange som håper reformen i sin helhet ikke skal lykkes, og media har i sin omtale valgt å fokusere på de ACOene som ikke oppnådde lavere kostnader, på tross av at samtlige hadde bedre kvalitet.

Lovende tiltak
Et innlegg i tidsskriftet Health Affairs peker på at pilotprogrammet har vært særs ambisiøst, og at tilbydere har deltatt med store investeringer og høy risiko. Det er derfor ikke overraskende at flere organisasjoner nå velger å endre til lav-risikoprogrammer.

Likevel, etter resultatene å dømme er ACO et lovende tiltak som kan føre til betydelige innsparinger og kvalitetsforbedringer dersom det blir implementert i større skala.