Betablokkere og hjertesvikt
Det har i årevis pågått en debatt omkring bruken av betablokkere ved kronisk hjertesvikt.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Fra tidligere å være absolutt kontrainidiserte, anses legemiddelgruppen nå indisert hos pasienter som allerede bruker ACE-hemmere og diuretika. Stadig flere studier har påvist gunstig effekt hos pasienter med hjertesvikt definert etter NYHA klasse II og III ( New York Heart Associations funksjonsinndeling). Vi viser til dokumentasjon fra en metaanalyse og en randomisert, kontrollert studie (CIBIS-II).
Problemstilling
Hos pasienter med mild til moderat hjertesvikt (NYHA klasse II til III) som bruker ACE-hemmer, et diuretikum og eventuelt digitoksin, vil tilleggsbehandling med betablokker føre til redusert dødelighet og andre gunstige utfall? Metaanalysen
Den er basert på 18 dobbeltblindede, placebokontrollerte studier av betablokade med varighet fra 1,5 til 44 måneder (gjennomsnitt syv måneder) publisert fram til 1997 (1). Pasienter som nylig hadde hatt hjerteinfarkt, brukt beta-2-agonister eller betablokkere gitt bare én gang ble ekskludert. Utfallene som ble studert var dødelighet uansett årsak, hospitalisering for hjertesvikt, eller begge deler. Videre så man på funksjonsstatus og venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (VVEF). De fleste pasientene var i NYHA klasse II eller III. Studien viste at ejeksjonsfraksjonen økte med 29 prosent og dødeligheten uansett årsak ble redusert med 27 prosent. Det svarer til at hver 40. pasient hadde nytte av tiltaket (feilmargin 24 til 149). Tabellen viser flere effektmål. CIBIS-II
I denne studien ble 2647 pasienter som brukte ACE-hemmer og diuretika, tilfeldig fordelt til enten å få tilleggsbehandling med beta-1 selektiv betablokker (bisoprolol) eller placebo (2). Pasientene var i alderen 18-80 år (gjennomsnitt 61 år) og hadde symptomer av minst tre måneders varighet. Omlag halvparten brukte digitoksin. Undersøkelsen ble stoppet etter 1,3 år fordi bisoprolol-gruppen kunne vise til 34 prosent reduksjon i mortalitet, 44 prosent reduksjon i plutselig hjertedød og 20 prosent reduksjon av sykehusinnleggelser. De gunstige resultatene er konsistente med funn fra andre studier og ovenstående metaanalyse, men fortsatt er det usikkerhet omkring hvilken klasse av betablokkere som er mest gunstig. Mekanismer
Fra basalfaglig hold hevdes det at denne gunstige effekten skyldes redusert nevrohumeral aktivering som er vanlig hos pasienter med hjertesvikt, og som kan lede til myocytt-dysfunksjon, celletap, og remodellering av hjertekamrene (3).Også i dyrestudier er det vist en gunstig effekt av betablokkere. Overførbarhet
Dokumentasjonen hjelper oss ikke i vurderingen av pasienter i NYHA klasse I (myokard-dysfunksjon uten symptomer) eller de alvorligste, NYHA klasse IV. I tillegg vet vi lite om de eldste pasientene, da få studier har inkludert pasienter over 80 år. Det pågår undersøkelser om hvorvidt uselektive betablokkere har gunstigere effekt enn de selektive betablokkerne. Anbefaling for klinisk praksis
Betablokkere bør brukes ved behandling av mild til moderat hjertesvikt (NYHA klasse II til III) hos pasienter som allerede bruker diuretika og ACE-hemmer. Referanser 1 Clinical effects of beta-adrenergic blockade in chronic heart failure: a meta-analysis of double-blind, placebo-controlled, randomized trials. Circulation 1998;98:1184-91. http://www.circulationaha.org/cgi/content/full/98/12/1184 2 The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999;353:9-13. 3 Medical therapy can improve the biological properties of the chronically failing heart. A new era in the treatment of heart failure. Circulation 1996;94:2285-96. 4 Evidence-Based Medicine 1999, mars/april, side 49. Opphav:
Hos pasienter med mild til moderat hjertesvikt (NYHA klasse II til III) som bruker ACE-hemmer, et diuretikum og eventuelt digitoksin, vil tilleggsbehandling med betablokker føre til redusert dødelighet og andre gunstige utfall? Metaanalysen
Den er basert på 18 dobbeltblindede, placebokontrollerte studier av betablokade med varighet fra 1,5 til 44 måneder (gjennomsnitt syv måneder) publisert fram til 1997 (1). Pasienter som nylig hadde hatt hjerteinfarkt, brukt beta-2-agonister eller betablokkere gitt bare én gang ble ekskludert. Utfallene som ble studert var dødelighet uansett årsak, hospitalisering for hjertesvikt, eller begge deler. Videre så man på funksjonsstatus og venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (VVEF). De fleste pasientene var i NYHA klasse II eller III. Studien viste at ejeksjonsfraksjonen økte med 29 prosent og dødeligheten uansett årsak ble redusert med 27 prosent. Det svarer til at hver 40. pasient hadde nytte av tiltaket (feilmargin 24 til 149). Tabellen viser flere effektmål. CIBIS-II
I denne studien ble 2647 pasienter som brukte ACE-hemmer og diuretika, tilfeldig fordelt til enten å få tilleggsbehandling med beta-1 selektiv betablokker (bisoprolol) eller placebo (2). Pasientene var i alderen 18-80 år (gjennomsnitt 61 år) og hadde symptomer av minst tre måneders varighet. Omlag halvparten brukte digitoksin. Undersøkelsen ble stoppet etter 1,3 år fordi bisoprolol-gruppen kunne vise til 34 prosent reduksjon i mortalitet, 44 prosent reduksjon i plutselig hjertedød og 20 prosent reduksjon av sykehusinnleggelser. De gunstige resultatene er konsistente med funn fra andre studier og ovenstående metaanalyse, men fortsatt er det usikkerhet omkring hvilken klasse av betablokkere som er mest gunstig. Mekanismer
Fra basalfaglig hold hevdes det at denne gunstige effekten skyldes redusert nevrohumeral aktivering som er vanlig hos pasienter med hjertesvikt, og som kan lede til myocytt-dysfunksjon, celletap, og remodellering av hjertekamrene (3).Også i dyrestudier er det vist en gunstig effekt av betablokkere. Overførbarhet
Dokumentasjonen hjelper oss ikke i vurderingen av pasienter i NYHA klasse I (myokard-dysfunksjon uten symptomer) eller de alvorligste, NYHA klasse IV. I tillegg vet vi lite om de eldste pasientene, da få studier har inkludert pasienter over 80 år. Det pågår undersøkelser om hvorvidt uselektive betablokkere har gunstigere effekt enn de selektive betablokkerne. Anbefaling for klinisk praksis
Betablokkere bør brukes ved behandling av mild til moderat hjertesvikt (NYHA klasse II til III) hos pasienter som allerede bruker diuretika og ACE-hemmer. Referanser 1 Clinical effects of beta-adrenergic blockade in chronic heart failure: a meta-analysis of double-blind, placebo-controlled, randomized trials. Circulation 1998;98:1184-91. http://www.circulationaha.org/cgi/content/full/98/12/1184 2 The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999;353:9-13. 3 Medical therapy can improve the biological properties of the chronically failing heart. A new era in the treatment of heart failure. Circulation 1996;94:2285-96. 4 Evidence-Based Medicine 1999, mars/april, side 49. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
|
||||||||||||||||||||||||
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 11/99
Atle Klovning
